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处方：炒枣仁12克 炒白术12克 潞党参9克 黄芪12克 当归9克 茯神9克 远志肉9克 莲花头2枚 煅龙齿24克 桂圆肉30克
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按：老年之体，脾气虚弱，化源不足，心神失养而发心中悸动不安，故用归脾汤方法以补养心脾，使气旺血生，其病可愈。
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案2 王某，女，35岁。
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心悸经常发作，每于恼怒之后病势增重，脉象弦滑，舌红且干，心烦急躁，口苦咽干，大便干结，小溲赤红，夜寐梦多。全是胆热上扰之象，先以温胆汤方法加减。
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处方：竹茹12克 枳壳6克 陈皮6克 半夏9克 龙胆草3克 黄芩6克 焦三仙各9克 丹参9克
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按：本案属肝胆蕴热，痰热上扰，胃失和降，心神不安之证。故用温胆汤加减，清肝胆郁热，化郁阻之痰，痰热清则心自安宁。
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案3 马某，男，40岁。
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水停心下，自觉胸中跃动，头晕，小溲短少，舌白滑润，脉象沉弦。先以化饮法以缓悸动。
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处方：制半夏12克 粉甘草6克 北秫米30克 茯苓12克 白术12克 桂枝6克 泽泻9克
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按：水为阴邪，赖阳气化之，今阳虚不能化水，水饮内停，上凌于心，则诸症蜂起，故用化饮祛湿、振奋心阳之剂而获效。
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第34节 神昏
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【概述】
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神昏是以不省人事、神志昏迷为特征的常见内科急证，中医历代医籍所记载的“昏迷”、“昏蒙”、“昏厥”等，均属神昏范畴，本病多系时行温病或中风、厥脱、喘逆等发展到严重阶段而出现的一种危候。西医学中急性传染性和急性感染性疾病，在出现中毒反应的过程中，常出现神昏。肺性脑病、心脑缺血综合征、肝性脑病、酸中毒及食物中毒等出现神昏者，可参考本节治疗。
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早在《内经》、《伤寒论》中，已论及神志昏迷，《素问·厥论篇》说：“厥或令人腹满，或令人暴不知人。”并指出暴不知人是阴阳之气逆乱所致。张仲景《伤寒论·辨阳明病脉证并治》对外感病神昏证治有比较详细的认识，载有：“伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安……”是谓热结阳明所致神昏，仲景创“清热”、“攻下”两大治法，对后世治疗热病神昏有很大的影响。
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金·成无己《伤寒明理论》首用“神昏”一词，其含义是“真气昏乱，神识不清”，“昏识不知所以然”。明代，对神昏的病因证治已有进一步发展，秦景明《症因脉治》论述“外感口噤不语”时说：“内有积热，外中风邪，经络不通，发热自盛，热极生痰，上熏心肺，神识昏迷，则不语作矣。”陶华对瘀血昏迷病机已有所阐发。《伤寒六书》谓：“凡见眼闭目红，神昏语短，眩晕迷妄，烦躁漱水，惊狂谵语……皆瘀血证也。”对后世颇多启发。
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清朝，温病学说盛行，对热病神昏的认识尤为深刻，经验趋于丰富，叶天士将热灼营阴、心神被扰、热盛逼血、躁扰昏狂等作为温病营血辨证的重要标志，叶氏“外热一陷，里络就闭，非菖蒲、郁金等所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭”，“湿热熏蒸，将成浊痰蒙蔽心包”，“夏令受热，昏迷若惊，此为暑厥”及“瘀血与热为伍”阻遏窍机而致神昏的论述，对温病昏迷证治有重要指导意义。薛生白《湿热病篇》对温病由气入营、心包受灼、神昏谵妄，提出以清热救阴、泄邪平肝为治；湿热蕴结胸膈而致神昏者，用凉膈散；热结胃肠，用承气汤。余师愚《疫病篇》对疫证昏愦为迷，力主清瘟败毒饮。吴鞠通系统总结叶氏经验，对热病神昏颇多发挥。俞根初《通俗伤寒论》对热病昏迷创立多种方剂，大大丰富了治疗手段。如邪热内陷包络，用玳瑁郁金汤清宣包络痰火；瘀热互阻清窍，用犀地清络饮清宣包络瘀热；痰瘀阻塞心包，用犀羚三汁饮等。既祖述前人，又多有所创新。
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中医学认为，神志改变当责之于心，因为“心者君主之官，神明出焉”。心是人体精神活动的中枢，神藏于心，正如《素问·六节藏象论篇》中所说：“心者，生之本，神之变也。”心包是心的外围，为心主之宫城，《灵枢·邪客》篇说：“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也。其藏坚固，邪弗能客也。客之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”
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【病因病机】
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1. 热扰心神 感受温热疫毒之邪，热毒炽盛，传变入里，由气及营，内陷心包；或温热之邪，由肺卫逆传心包；或热结胃肠，因胃络通于心，邪热炽盛，扰及神明；此外暑热内扰，郁闭清窍，或卒冒秽浊之气，闭阻气机，清窍失利，均可导致昏迷。
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2. 痰浊蒙蔽 湿热之邪外袭，弥漫上焦，津液蒸酿为痰，蒙蔽心包；或饮食失节，恣食肥甘厚味，以致脾胃损伤，痰浊内生，郁而化热，痰热互结，上蒙清窍，神明不用，发而昏迷。
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3. 瘀阻心窍 瘀热互结，是引起神昏的另一个重要因素。吴又可说：“气属阳而轻清，血属阴而重浊，是以邪在气分，则易疏透，邪在血分，恒多胶滞。”热邪久羁，每致血瘀，瘀血为有形之邪，瘀热互结，阻滞脉络，堵塞心窍，或成下焦蓄血，热入血室，侵扰心神，则见神昏谵妄，如狂发狂。
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4. 亡阴失水 温病后期，热邪深入下焦，耗灼肝血肾精，肾之真阴消亡，全身水液枯涸，心阴大亏，心气告竭，心神失养，而神倦嗜睡，甚则神昏。或因热病中发汗、大泻、过用寒凉，或素体阳虚，正不胜邪可致阳脱之证，或形成阴阳俱脱。
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【辨证】
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神昏起病多较急骤，证情较为复杂，临床应掌握以下几点。
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1. 审明病因病机 神昏病因，有外感、内伤之分。热陷心营，阳明腑实和痰瘀交阻之神昏，多属温病逆传变证；喘促痰蒙和肝阳暴张之神昏，多属内科杂病变化而致的急证；湿热上蒸之神昏，外感及内伤变证都可见，但其理则一，皆属心脑闭塞不用或神明失守所致。
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