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川黄连4克（研冲） 肉桂2克（研冲） 煅龙齿10克 生牡蛎10克 炒枣仁10克 茯神10克 麦冬10克 沙参10克 当归身10克 桂圆肉20克 五味子10克 金樱子10克
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3剂后病热大减，再服5剂寐如常人。
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案5 李某，女，40岁，1985年2月初诊。
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常不安寐，病已半年，心烦梦多，阵阵惊悸，时或怔忡，舌白苔腻，脉象濡滑，全是水湿中阻之象。用半夏秫米汤加减。
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制半夏12克 北秫米30克 粉甘草10克 茯苓10克 陈皮6克 茯神10克 炒枣仁10克 冬瓜皮10克 冬瓜子10克 焦三仙各10克 生牡蛎10克
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服5剂后，病热渐轻，后以上方化裁服用半月诸症全消。
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按：不寐一证，病状颇杂，变证纷纭，自己体会，临床妄用大队重镇安神之品常难获效，当以辨求病证为主，分清虚实，辨明寒热及所涉脏腑，实者当去其邪，邪去正安，自然得寐，如案1用温胆汤、案2用三子养亲汤、案5用半夏秫米汤，三方在加减化裁中，均重在祛邪，只少佐安神之品，均获良效。虚者当调补其阴阳气血，求其渐趋平衡，阴平阳秘，何寐不安！医者宜细心体会。
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第36节 郁证
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【概述】
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郁证是气机不畅，结聚而不得发越的一类病证。多由情志不舒、气机郁滞而致病。以心情抑郁不舒，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要表现。凡因情志不舒，气郁不伸，进而导致气滞、血瘀、痰壅、食积、湿停、火逆以及脏腑失调而引起的种种病证，都可称为郁证。
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郁证是一类常见病证，临床表现多种多样，病因病机较为复杂。中医对郁证的认识可以追溯到《内经》时代。《素问·六元正纪大论篇》中载有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁5种郁证。此属五气之郁，合称“五郁”。《金匮要略》中载有百合病、脏躁、梅核气等病证，其所述症状表现与现代临床所称“郁证”相类似。至金元时代，《丹溪心法》载有“六郁”之说，将郁证分为气郁、湿郁、痰郁、火郁、血郁、食郁等6种郁证。明代，《赤水玄珠》提出脏腑本气自郁，载有心郁、肝郁、脾郁、肺郁、肾郁、胆郁等。《景岳全书》又提出七情郁结证，遂分郁证为怒郁、思郁、忧郁、悲郁、惊郁、恐郁等。
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郁有广义、狭义之分。广义的郁证，包括外邪、情志等因素所致的郁证在内；狭义的郁证，是专指以情志不舒为病因，以气机郁滞为基本病机的一类病证，即情志之郁。
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《内经》中已记载有情志致郁。《素问·举痛论篇》说：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”《灵枢·本神》篇说：“愁忧者，气闭塞而不行。”《诸病源候论·气病诸候·结气候》说：“结气病者，忧思所生也。”指出忧思可致气机阻郁不舒。《医经溯洄集·五郁论》认为：“凡病之起，多由乎郁。郁者，滞而不通之义。或因所乘而为郁，或不因所乘而本气自郁，皆郁也。”指出感受外邪及情志郁结都可致郁。非独立五运之变才会引起郁证。明代《医学正传》谓：“或七情之抑遏，或寒热之交侵，故为九气怫郁之候。或雨湿之侵凌，或酒浆之积聚，故为留饮湿郁之疾。”认为情志、外邪、饮食等因素均可致郁。《赤水玄珠·郁门·郁》云：“有素虚之人，一旦事不如意，头目眩晕，精神短少，筋痿气急，有似虚证，先当开郁顺气，其病自愈。”说明体质素虚是郁证发病的内在因素。《景岳全书·郁证》说：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。”指出因病亦可致郁。
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《内经》认为情志导致气机郁滞的病机在于“正气留而不行”，“气闭塞而不行”。明代戴思恭云：“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也；此为传化失常，六郁之病见矣。”《丹溪心法》则云：“气郁则生湿，湿郁则成热，热郁则成痰，痰郁则血不行，血郁则食不化，六者相因而为病矣。”《医学正传》云：“气郁则湿滞，湿滞则成热。”说明了六郁相因为病的病变机制，并且指出六郁总以气郁为先导。《杂病源流犀烛》云：“气郁……虽其端甚微，而清浊相干，往往由气成积，由积成痰，痰甚而气不得宣则愈郁。”说明气、食、痰三者相因为病，形成循环，致病因循增重。《类证治裁》云：“凡病无不起于郁者……六气外来之郁，多伤脏腑……若思、忧、悲、惊、怒、恐之郁伤气血，多损脏阴，可徒以消散治乎？七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳……以郁为燥邪，必肺气失宣，不能升降，中气日结，不能运纳，至血液日涸，肌消骨蒸，经闭失调，乳岩项疬，而郁劳之症成。”说明了六淫致郁与情志致郁不同的致病机制，同时指出郁久不行可致气血精津亏耗而成劳。《临证指南医案》云：“盖气本无形，郁则气聚，聚则似有形而实无质。如胸膈似阻……”明确指出了梅核气的病变机制。又云：“不知情志之郁，由于隐情曲意不伸，故气之升降开阖枢机不利。”认为情志之郁，病变机制在于气机升降开合枢机不利。又云：“郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度。初伤气分，久延血分。”可见叶天士对郁证的病变机制认识已经很全面。
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对五气之郁，《素问·六元正纪大论篇》指出：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”此治疗原则对郁证的治疗有重要的指导意义。《金匮要略》用半夏厚朴汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤等方剂分别用于治疗梅核气、百合病、脏躁3种郁证，明确了调气开郁化痰、养阴清热、甘润养心三法可用于郁证的治疗，对后代影响很大。金元时代，朱丹溪创立了六郁汤、越鞠丸以治疗郁证，明确了治郁先以调畅气机为要。清代吴篁池则认为：“郁证主于开郁，开郁不过行气，行气则用香燥。然有香燥过多，因而窍不润泽，气终不行，郁终不开者，宜用养血药以润其窍。”指出治郁不可单以香燥行气，养血润窍亦可治郁。清代《证治汇补》则认为：“治郁之法，多以调中为要……治宜开发运动，鼓舞中州，则三阴三阳之郁，不攻自解矣。”强调指出调理中州法治郁。《医林改错》云：“瞀闷，即小事不能开展即是血瘀。”“俗言肝气病，无故爱生气，是血府之瘀。”提出用活血化瘀法治疗郁证。《临证指南医案》云：“案中治法，有清泄上焦郁火，或宣畅少阳，或开降肺气，通补肝胃，泄胆补脾，宣通脉络。若热郁至阴，则用咸补苦泄……”“每以苦辛凉润宣通，不投燥热敛涩呆补，此其治疗之大法也。”“医家不察，误认有形之滞，放胆用破气攻削，迨至愈治愈剧。”“盖郁证全在病者能移情易性，医者构思灵巧，不重在攻补，而在乎用苦泄热，而不损胃；用辛理气，而不破气；用滑润濡燥涩，而不滋腻气机；用宣通而不揠苗助长，庶几或有幸成。”对郁证的治疗作了归纳性的总结，并提出了治疗禁忌和用药法度，并且认为郁证治疗要医患配合，患者需移情养性。
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【病因病机】
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情志因素是郁证的致病因素。郁证的发生是由于情志所伤，肝气郁结，逐渐引起五脏气机不和所致。但主要是因肝、脾、心三脏受累以及气机不畅、气血失调而成。
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1. 忧思郁怒，肝气郁结 肝主疏泄，性喜条达，忧思郁虑，愤懑恼怒等，郁怒不畅，使肝失条达，气机不畅，气失疏泄，以致肝气郁结而成气郁。如素体阳盛，嗜烟酒及辛辣刺激之物，或误用寒凉遏阻阳气，则成肝经郁热甚或气郁化火，肝火上扰，而成热郁、火郁。热郁、火郁于内，日久耗伤阴血，则可导致肝阴不足。肝阴不足则肝阳独盛而上亢；肝阴不足亦可致脉络失养。气为血帅，气行血行，气滞则血滞。气郁日久，影响及血，使血液的运行不畅，甚至发生瘀血阻滞，形成血郁。津随气行，气机不畅，气失疏泄，则津液运行不畅，停聚于脏腑、经络，凝聚成痰，则形成痰郁。
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2. 忧愁思虑，脾失健运 忧愁思虑，情绪紧张，或长期伏案思虑，使脾气郁结；或肝气郁结，气失疏泄，影响脾之健运，均可使脾的消磨水谷及运化水湿功能受影响。若脾不能消磨水谷，必致食积不消，而形成食郁；若不能运化水湿，水湿内停，则形成湿郁；若水湿内聚，凝为痰浊，则形成痰郁。
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综上所述，郁证的发生，因郁怒、思虑、忧愁、悲哀、七情之所伤，致肝失疏泄，脾失健化，脏腑气机不畅，气血津液运行失调而成。本病初起因气滞而致湿蕴痰聚、食积、热郁等，多为实证；久病则耗伤阴血，伤及脾胃，而成虚实夹杂之证。纯虚证或以虚证为主者较少见。
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【辨证】
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1. 辨六郁的不同 郁证的发生主要与肝失疏泄、脾失健运有关系，且以气郁为主。但治疗时辨清气郁是否兼夹血、火、食，湿、痰各郁；或六郁之中，何郁为主，即辨清主次。要辨清六郁，气郁、血郁、火郁主要关系于肝，食郁、痰郁、湿郁主要关系于脾。
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2. 探究发病原因 发病原因不同，所伤脏腑不同，所致病变亦异。临床辨证时须推究发病原因。如病起忧郁，常致肝病，易致气郁；病起恼怒、急躁，常致肝病，多为热郁、火郁；病起思虑过度，悲愁不解，多致脾病，如平素饮食不节，常为食郁；或偏嗜生冷，多致湿郁。
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【鉴别】
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注意从脉、舌鉴别诸郁。本病常见的脉象为弦脉，舌苔易见薄白，但由于兼夹的不同及病情的演变，出现不同的特点，临证当详细辨清。如热郁者，脉多见弦滑数，舌质偏红，苔薄黄腻；火郁者，脉见弦滑急数，舌红绛，尖部起刺；湿郁者，脉多濡滑，舌苔薄白腻，滑润；痰郁者，脉多弦滑，舌苔腻厚；食郁者，脉多弦滑，按之有力或滑数，舌苔垢厚腻，根部尤甚；肝阴不足者，脉见弦细数，舌质红，少苔且干。
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