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患者半月来头晕急躁，夜寐梦扰，今恼怒之后，突然头晕，四肢厥逆，言语不利，小溲短赤，大便干结，舌红苔黄，脉弦沉细。病属气厥，当以疏调气机为先，用四逆散法。
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柴胡6克 枳实6克 芍药10克 香附10克 木香6克 郁金6克 甘草6克 服上方1剂，药尽而厥回。
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按：厥证有气、痰、食、寒四类，但临床尤以气厥最为多见，《内经》云：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。所言正是此证之因。上两案均属气厥，但治疗却不相同。案1为气机郁滞，且反复发作，郁热不得伸舒，故治以升降散，调气机，泄郁热，并送服玉枢丹开闭醒神；案2为大怒之后，厥证突起，虽属阳盛之体，但以气机暴逆为主，故用四逆散疏调气机，气机畅则厥自回。
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第38节 癫、狂、痫
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【概述】
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癫与狂都是精神失常的疾患。癫证以精神抑郁、表情淡漠、沉默痴呆、语无伦次、静而少动为特征；狂证以精神亢奋、狂躁刚暴、喧扰不宁、毁物打骂、动而多怒为特征。因二者在症状上不能截然分开，又可相互转化，故常癫狂并称。痫证以发作性神志丧失为特征。三证均与精神神志异常相关，故常常一并讨论。癫狂病名出自《内经》，该书对于本病的症状、病因病机及治疗均有较详细的记载。在症状描述上，《灵枢·癫狂》篇说：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举，目赤，甚作极已，而烦心。”“狂始发，少卧不饥，自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休。”在病因病机方面，《素问·至真要大论篇》说：“诸躁狂越，皆属于火。”《素问·脉要精微论篇》说：“衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也。”《素问·脉解篇》又说：“阳尽在上而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也。”指出了火邪扰心和阴阳失调可以发病。《灵枢·癫狂》篇又有“得之忧饥”，“得之大恐”，“得之有所大喜”等记载。明确指出情志因素亦可导致癫狂的发生。在治疗上，《素问·病能论篇》说：“有病怒狂者，此病安生？岐伯曰：生于阳也……治之奈何？岐伯曰：夺其食即已……使之服以生铁落为饮。”至《难经》则明确提出癫与狂的鉴别要点，如“二十难”记有“重阳者狂，重阴者癫”，而“五十九难”更为详细地论述了两者的鉴别。
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汉·张仲景对本病的病因作了进一步的探讨，如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》说：“邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。”指出了因心虚而血气少，邪乘于阴则为癫，邪乘于阳则为狂。
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金元时期，癫狂的病因学说有了较大的发展，如《河间六书·狂越》认为“心火旺，肾阳衰，乃失志而狂越”，《素问玄机原病式·五运主病》说：“……然喜为心志，故心热甚则多喜而为癫，怒为肝志……故肝实则多怒而为狂，况五志所发，皆为热，故狂者五志间发。”《丹溪心法·癫狂篇》说：“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于心胸间。”提出了癫狂的发病与“痰”有关的理论，并首先提出“痰迷心窍”之说，对于临床有重要的指导意义，为后世许多医家所遵循。这一时期，不仅对病因病机的认识更臻完善，而且从实践中也积累了一些治疗本病的经验。如治癫用养心血、镇心神、开痰结，治狂用大吐下之法。此外，《丹溪心法》还载有精神治疗的方法。明清以前，对癫狂临床表现的认识，基本是一致的，虽有癫、狂、痫、五痫、风痫的提法，但始终未能明确分清，往往是癫、狂、痫同时并称，混而不清。到了明代，王肯堂始将其详细分辨，提出了癫狂与痫之不同，如《证治准绳·癫狂痫总论》指出：“癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈。”“狂者病之发时猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人语所未尝见之事。”“痫病发则昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚则瘛抽掣，目上视，或口眼斜，或口作六畜之声。”这一时期，医家多主张治癫以解郁化痰、宁心安神为主；治狂则先夺其食，或降其火，或下其痰，药用重剂。至清代王清任又提出了血瘀可病癫狂的论点，并认识到本病与脑有密切关系，如《医林改错·癫狂梦醒汤》谓：“癫狂一症……乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同做梦一样。”给后世辨证治疗提供了有益的参考。
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【病因病机】
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1. 情志不调 癫狂的发生，总与七情内伤密切相关。恼怒惊恐，损伤肝肾，或喜怒无常，心阴亏耗，肝肾阴液不足，木失濡润，屈而不伸，则默默寡言痴呆，语无伦次；或心阴不足，心火暴张，则狂言狂语，骂詈不休，逾垣上屋；或所欲不遂，思虑过度，损伤心脾，心虚则神耗，气血化生不足，心神失养，神无所主；或脾胃阴伤，胃热炽盛，则心肝之火上扰，神明逆乱等均能发生癫狂。如《临证指南医案·癫痫》说：“狂由大惊大恐，病在肝、胆、胃经，三阳并而上升，故火炽则痰涌，心窍为之闭塞；癫由积忧积郁，病在心、脾、包络。”可见，情志内伤是引起癫狂的主要原因之一。
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2. 阴阳失调 历代医家认为阴阳的盛衰是癫狂的主要因素。如《素问·生气通天论篇》说：“阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。”《素问·宣明五气篇》说：“邪入于阳则狂，邪入于阴则痹，搏阳则为癫疾。”《诸病源候论·风狂病候》说：“气并于阳则为狂发。”这说明机体阴阳平衡失调，不能相互维系，以致阴虚于下，阳亢于上，心神被扰，神明逆乱而发癫狂。
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3. 气血凝滞 《素问·举痛论篇》有“百病皆生于气”之说，郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁日久，进一步形成气滞血瘀，或气郁化火，阻闭心窍而发为癫痫。由于血瘀使脑气与脏腑之气不相连接可发生癫狂，如清·王清任《医林改错》中说：“癫狂一症……乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接，如同做梦一样。”如头部血瘀气滞，使脏腑化生的气血不能正常地充养元神之府，或因血瘀阻滞脉络，气血不能上荣脑髓，则可造成灵机混乱，神志失常，发为癫狂。
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4. 痰结气逆 肝郁日久，横逆克脾，脾失健运，痰涎内生，以致气郁痰结；或因脾气虚弱，升降失常，清浊不分，浊阴蕴结成痰，痰浊蒙蔽心神，心窍失灵，则形成癫狂；若因五志化火，不得宣泄，炼液成痰，或肝火乘胃，津液被熬，结为痰火，痰火上扰，心神逆乱，则发为狂证。
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综上所述，气、痰、火、瘀造成阴阳的偏盛偏衰，是形成癫狂证的主要病机。此外，癫狂证与先天禀赋和体质强弱亦有密切关系。如禀赋素足，体质健壮，阴平阳秘，虽受七情刺激亦有短暂的情志失畅，并不为病，反之不然。禀赋强弱往往是家族性的，故癫狂证患者常常有家族史。
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【辨证】
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1. 辨癫证应注意抑郁、呆滞症状的轻重 精神抑郁，表情淡漠，寡言呆滞是癫证的一般症状。初发病时，常兼喜怒无常，喃喃自语，语无伦次，舌苔白腻，此为痰结不深，证情尚轻；若病程迁延日久，则见呆若木鸡，目瞪如愚，灵机混乱，舌苔渐变为白厚而腻，乃为痰结日深，病情较重。久则正气日耗，脉见滑缓，终至沉细无力，若渐转为气血两虚，症见神思恍惚、意志减退者，则病情日深难复。
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2. 辨狂证应区分痰火、阴虚的主次先后 狂证初起，以狂暴无知、情感高涨为主要表现，概由痰火实邪扰乱神明而成；病久则火灼阴液，渐变为阴虚火旺之证，症见情绪焦躁，多言不眠，形瘦，面赤舌红等。分辨其主次先后，对于确定治法、方药是很重要的。对于痰火未祛、阴液已亏的情况，应据舌、脉、色、症，掌握虚实和偏重缓急。
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【鉴别】
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癫狂证的治疗首先应区分癫与狂。一般而言，癫证为重阴之病，主因于气与痰，治疗以解郁化痰、理气宣窍及清心安神、补养气血为主；狂证为重阳之病，主因于痰火、瘀血，治疗以清肝泻火、祛痰开窍为主，后期应予滋养心肝阴液、安神定志。二者在临床上表现有所不同，但是又不能截然分开，癫证可以转为狂证，狂证日久往往又多转为癫证。故癫狂证初发病时多属实证，宜以清热涤痰、疏肝理气、镇心安神为主；如病情久久不愈，正气渐衰，应根据气血阴阳亏损的不同，予以健脾益气、滋阴养血等法以调理之，如有瘀血阻滞，又当活血化瘀。概言之，治疗癫狂，或祛邪，或扶正，总以调理阴阳为原则，如《素问·生气通天论篇》所说：“阴平阳秘，精神乃治。”
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【论治】
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一、癫狂
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（一）痰火郁热
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主症：情志不遂，气郁化火，炼液生痰，痰火上扰，心窍不开，故言语无序，哭笑无时，甚则不知秽洁，静而昏倦，脉多弦滑而实，舌苔老黄垢厚。
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治法：清热泻火，开郁化痰。