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黄芪50克 沙参20克 赤芍15克 生地15克 熟地15克 丹参10克 归尾10克 天冬10克 麦冬10克 山药10克 珍珠母20克 瓦楞子20克 生石决明30克
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服药10剂后血糖正常，诸症消失，随访10年未复发。
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按：两例均系中老年发病，糖尿病患者以中老年人居多。中老年人天癸将尽，肾气易虚，肾为人身之根本，肾气不足，气血化生无力，病发消渴，以虚为本，燥热为标，故治多养血益气，用麦味地黄丸加减。常用金樱子、杜仲、生地、熟地益肾填精，参、芪、归、芍补益气血，少佐丹参、知母清凉防燥，珍珠、牡蛎滋阴潜阳。首用大量黄芪，亦为上两例特点之一。
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案3 张某，女，40岁。
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半年来善食易饥，每餐进食超过250克。日复4～5次，大便干结，心烦口渴，舌红苔厚，夜寐梦多。病属中消之证，当用清泻方法。白虎加承气汤化裁。
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生石膏90克 知母20克 甘草10克 沙参10克 天花粉20克 大黄10克 芒硝10克 枳实10克 丹参20克 生地20克
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原方服半月，病势大减，原方加桃仁、红花各10克，再服半月，逐渐痊愈。
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按：消食善饥者胃火偏旺，病属中消。燥热郁结胃肠，胃肠失其腐熟、运化、传导之功，水谷入胃，未作精微，反助燥热，病势益盛。治宜清泻胃火，荡涤积热，生津止消。
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第41节 痹证
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【概述】
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痹证的发生是由于风、寒、湿、热诸邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热为主要临床表现的病证。
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痹证早在《内经》就有论述，如《素问·宣明五气篇》说：“邪入于阴则为痹。”《灵枢·刺节真邪》亦说：“虚邪留而不去则痹。”《素问·痹论篇》对本病的病因、病机、证候分类及演变等内容均有论述。如论病因有：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”从证候分类有：“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”因所遇之时、所客之处不同，又有五痹之称。“以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹”。五痹久而不愈，则循经内舍其合，如“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”《素问·痹论篇》还描述了五脏痹的症状，如“凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕……”《金匮要略·中风历节病脉证并治》中的历节，即指痹证一类的疾病，并提出了桂枝芍药知母汤、乌头汤两张治疗方剂。汉代以降，对痹证诸家多有阐发，如《诸病源候论·风痹候》说：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其状肌肉顽厚，或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也。”《风湿痹候》说：风湿痹“由血气虚，则受风湿，而成此病”。《千金要方》、《外台秘要》等书，收载了较多治疗痹证的方剂，如至今仍常用的独活寄生汤就首载于《千金要方·诸风》。《症因脉治·痹证论》不仅对风痹、湿痹、寒痹，而且对热痹的病因、症状、治疗均作了论述。《医宗必读·痹》对痹证的治疗原则作了很好的概括，提出了分清主次，适当采用祛风、除湿、散寒外，行痹当参以补血，痛痹参以补火，着痹应参以补脾益气。清代《医学心悟》等医籍，对于痹证的治疗也是采用这个基本的治疗原则。
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【病因病机】
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痹证是由于卫气不足，外感风、寒、湿、热所致。而“邪之所凑，其气必虚”，正气不足是发病的基础。素体虚弱，正气亏虚，腠理不密，卫外失司，易于招致外邪，风、寒、湿、热，邪客于肌肉、关节，使经脉痹阻，气血不畅，则形成痹证。正如《灵枢·五变》说：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《济生方·痹》亦说：“风寒湿三气杂至，合而为痹，皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”
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1. 风寒湿邪，侵袭人体 由于居处潮湿，冒雨涉水，气候剧变，寒暖失常，诸种原因而致风、寒、湿邪侵袭人体，注于经络，留于关节，使气血闭阻而为痹证。“痹者，闭也”，因体质差异以及感邪性质的不同，临床表现亦有差别：风气胜者为行痹，以风为六淫之首，性善行而数变，故痹痛游走不定；寒气胜者为痛痹，以寒为阴邪，其性凝滞，使气血凝涩不通，故疼痛剧烈，如《素问·痹论篇》说：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”湿气胜者为着痹，以湿性黏滞重着，易阻遏阳气，故使肌肤、关节麻木、重着。
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2. 外感热邪，或郁久化热 外感风热之邪，与湿相并，而致风、湿、热合邪为患。素体阳盛或阴虚有热，感受外邪之后易于热化，或因风寒湿痹日久不愈，邪留经络关节，遏阻阳气，阳郁化热，以致关节红、肿、热、痛，而成热痹。如《金匮翼·热痹》说：“热痹者，闭热于内也……脏腑经络，先有蓄热而复感风寒湿邪客气，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热。”
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痹证日久不愈，可出现几种演变：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑，关节周围结节、肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而病及脏腑，出现脏腑病证，如陈无择《三因方》说：“三气袭入经络，入于筋、脉、皮、肉、肌、骨，久而不已，则入五脏。”
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【辨证】
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痹证的辨证，首先应辨清风寒湿痹和热痹的不同。热痹以关节红肿、灼热、疼痛为特点。风寒湿痹虽有关节酸痛，但无局部红肿、灼热，其中，关节疼痛游走不定为行痹，痛处不移、遇寒加重者为痛痹，肌肤、肢体酸痛重着、不仁者为着痹。如若风寒湿热邪气合病，寒热错杂，则应据其所偏，或偏于寒，或偏于热，从局部及全身表现详细辨识。另外，辨证中还应注意以下两点。
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1. 辨虚实 “邪气胜则实，精气夺则虚”。痹证为风、寒、湿、热诸邪为患，正气不足是发病的内在根本因素，故本证多为虚实夹杂之证。因体质的差异，病程的长短，临床表现又有偏于实、偏于虚的不同。一般而言，痹证初起，为风、湿、寒、热邪气客于经络关节，阻滞经脉气血的运动，临床表现以关节疼痛、酸重为主，多偏于实；痹证日久，邪气渐衰，而以脏腑亏虚、气血损伤为主，表现如肢体无力、肌肉瘦削，多偏于虚。但这只是一般情况，具体辨证时要具体分析。新病虽然实证多，但也不能除外虚证；病久虚证多，但要谨防余邪留恋。故辨证宜以四诊为依据，辨别虚实，不可偏执。
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2. 分气血 在痹证表现中，往往以关节疼痛为主要临床特征。古人云“不通则痛”，可见邪气痹阻经脉、气血壅滞不通，是引起疼痛的主要原因，“气为血帅”，“气行则血行”，初起之时虽病在气，但多累及血分，使血行不畅。痹证日久，痰浊凝聚，血脉瘀阻更为明显。可见，血脉不通是贯穿痹证始终的一个基本病理特征。然在气、在血必有所偏，故在辨证中应根据脉、舌、色、症综合分析，为论治提供依据。
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痹证由于风、寒、湿、热痹阻经络所致，故祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为治疗痹证的基本原则。因感邪的偏重不同，各种痹证施治也有差别，如风痹，治疗以祛风通络为主，参以散寒除湿等，程国彭在《医学心悟》中对此作了很好的概括：“治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也；治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂，所谓热则流通，寒则凝塞，通则不痛，痛则不通也；治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂，盖土旺则能祛湿，而气足则无顽麻也。”
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痹证多为虚实夹杂，气血俱病，故治疗应注意调理气血，久而不愈的痹证尤应特别注意。纵观历代治痹的名方，如独活寄生汤、蠲痹汤、三痹汤等皆为风药与参、芪、归、芍并用，祛风湿，调气血，扶正与祛邪并施，如若固守“通则不痛”的经旨，一味投用祛风、化瘀之品，则徒伤正气，正气不复，邪气何以能祛？《本草纲目》记载，当归治“一切风”，白芍“除血痹止痛”，黄芪去“诸证之痛”，可见归、芍、芪既能补气血，又能祛风湿、止痹痛，一药双功，临床常用。如若确系痹久气血虚损，肝肾不足者，应补益脏腑气血，以复正气。对日久迁延不愈的痹证，表现为关节肿大、强直畸形、屈伸不利，宜以化痰、逐瘀、搜风通络为治，不可率投补剂。
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【论治】
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（一）行痹
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