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案2 赵某，男，30岁。
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周身关节游走肿痛，甚则红肿发热，小溲色黄，大便干结，舌红苔白，两脉浮滑且数。风热蕴郁，深入血分，势成热痹，当以疏风化湿清热以缓疼痛。
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羌活3克 独活3克 苏叶6克 苏梗6克 防风6克 赤芍9克 荆芥穗9克 茜草9克 鸡血藤9克 海桐皮9克 丝瓜络9克 宣木瓜9克 当归4.5克 制乳香4.5克 制没药4.5克 忍冬藤30克
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按：风寒湿邪，日久化热，热邪注于经络，流于关节，深入血分，气机阻滞，血运不行，故见发热、关节肿痛且红；舌红，脉浮滑且数，均属风热蕴郁之象。所以治疗用疏风化湿、清热通络方剂而获效。
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案3 吴某，女，40岁。
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类风湿，关节畸形疼痛，两上肢指腕关节肿痛畸形，痛已2年有余，脉象弦滑，按之且数，舌白苔腻根厚质红。全是痰热湿阻瘀于络脉，当以散风祛湿、活络化痰方法。忌食内脏食物，饮食以清淡为务，每早晚适当运动。
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麻黄0.6克 嫩桂枝1.5克 防风4.5克 丝瓜络9克 苏子9克 莱菔子9克 白芥子6克 皂角子6克 天仙藤9克 海风藤9克 伸筋草9克 乳香4.5克 鸡内金9克
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按：本案属风寒湿痹迁延不愈，气血运行失畅，脉络痹阻，瘀血凝滞，痰浊阻痹，而出现关节肿大变形；脉象弦滑数，苔腻根厚质红，皆为痰浊热郁之象。用散风祛湿、活络化痰方法，以麻黄、桂枝、防风疏风散寒，丝瓜络、天仙藤、海风藤、伸筋草、乳香活瘀通络缓痛，苏子、莱菔子、白芥子、皂角子肃肺消痰，鸡内金消食和胃。
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第42节 血证
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【概述】
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血液不循常道而溢于体外称为血证，包括咳血、吐血、咯血、衄血、便血、尿血等。引起血证的原因是多种多样的，病机也不尽相同，但共同特征是血不循常道。《景岳全书》说：“血本阴精，不宜动也，而动则为病；血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”可见火与气与血证最为密切。
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早在《内经》中就有关血证的论述，《灵枢·百病始生》篇说：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”汉代张仲景除在《伤寒论》中论述伤寒所致血证外，在《金匮要略》中对便血分为近血与远血。对血证的病因病机，明代赵献可在《医贯》中说：“既分阴阳，又须分三因：风寒暑湿燥火，外因也；过食生冷，好啖炙，醉饱无度，外之因也；喜怒忧思恐，内因也；劳心好色，内之因也；跌打闪肭，伤重瘀蓄者，不内外因也。”至于血证的治疗，清代吴澄《不居集》中提出治血证八法：“血证八法扼要总纲，气虚失血，中气虚而不能摄血，宜补气，温气；中气陷则自能脱血，宜补气升气；气实失血，气逆则血随气升，宜降气活血；气滞则血随气积，宜利气行血；气寒失血，内寒则阴虚而阴必走，宜引火归原；外寒则邪解归经，宜温表散寒；气虚失血，实火则热甚逼血而妄行，宜苦寒泻火；虚火则阳亢阴微而上泛，宜滋阴降火。”唐宗海《血证论》中提出了止血、消瘀、宁血、补虚的治疗血证四步骤，都是治血证的原则。
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【病因病机】
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1. 外感六淫 外邪从阳化热化火，热伤营血，迫血妄行，不循常道而外溢发生血证。《临证指南医案·吐血》中说：“若夫外因起见，阳邪为多，盖犯是证者，阴分先虚，易受天之风热燥火也。”
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2. 饮食所伤 过食辛辣炙之品，或饮酒过多，嗜食肥甘，热积于胃，化燥化火，灼伤血络而成血证。或过食生冷，寒邪郁于中宫，脾阳受抑，失于统摄，致血不循经而外溢。
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3. 情志内伤 肝郁化火，或暴怒伤肝，肝气横逆化火，血受气火扰动，离经而成血证。或肝郁日久，气滞血瘀，脉络不和，络破而血溢。
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4. 劳倦之病 思虑过度，心脾气虚，脾不统摄，血无所归，溢于脉外。热病之后，或劳欲过度，阴精耗损，虚火内伤，灼伤血络而成血证。
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【辨证】
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1. 辨出血部位 咳血是肺络受伤的血证，其血必经气道咯出，痰血相兼或痰中带血，或纯血鲜红，间夹泡沫。衄血是血液上溢于口鼻诸窍，或渗于肌肤，因部位不同而有鼻衄、齿衄、肌衄等名称。吐血是血从胃中而来，从口而出。凡血从大便而下，在大便前后下血，或单纯下血者，称为便血。尿血指小便中混有血液，或伴有血块夹杂而下。
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2. 辨病情轻重及预后 明代孙一奎《赤水玄珠》以辨外感、内伤分轻重；清代高士宗以出血多少分轻重。虽各有道理，但未尽善，唐容川《血证论》对此作出了较好的论述：“夫载气者，血也；而运血者，气也；人之生也，全赖于气，血脱而气不脱，虽危犹生，一线之气不绝，则血可余生，复还其故。……故吾谓定血证之死生者，全可观气之平否。”若出血后身热心烦咳嗽，脉不静而弦急，或浮大革数无根，或沉细数而不缓和者难治。脉见散、代、无根或微欲绝，若面色苍白，四肢逆冷，虚汗淋漓者，属危象。
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3. 辨气与火 实火者，由外感之邪化火，或肝郁化火，或肺胃积热，面色正红，身热心烦，急躁易怒，口干渴，小便赤热，大便干结，舌多红绛，脉多弦滑数；虚火者，多为阴虚火旺，病程较长，反复出血，咽干，午后潮热，心烦盗汗，腰酸耳鸣，舌瘦干红，脉多细数。气实者与实火相似；气虚者多是心脾气虚，脾不统血，心不主血，血色多淡，伴神疲面白，四肢欠温，心悸气短，便溏食少，舌淡，脉多细弱。
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【论治】
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一、咳血
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（一）外感风热，或燥热犯肺