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罗马人对医疗护理组织的另一大贡献就是建立医院。Iatreia（希腊语，意为养生医疗），或手术，在希腊人中很普遍；这是一些私人医生的商店或诊室。一些庙宇，例如艾皮道洛斯的阿斯克勒庇俄斯神庙，会为那些向神祈求帮助的人提供住宿。在共和国时期，罗马人没有什么进展。但到公元1世纪，科卢梅拉提到供奴隶使用的valetudinaria（医院）；塞涅卡则告诉我们，这些场所甚至还可以提供给罗马的自由人使用。而庞贝古城的遗迹表明私人医生可能开设了类似于现代疗养院或养老院的机构。盖伦的一些文章中似乎还暗示，有些省的私人机构在公共资金的支持下发展成了公立医院。
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发展平民公立医院的同时，位于战略要塞的军事医院也拔地而起。在这些营地或附近的乡镇上，也开始设立服务皇室官员及其家属的类似机构。最终，在基督教的影响下，很多地方都把仁爱的初衷转化为建设医院的行动。第一家这样的机构出现在4世纪的罗马，由一位名叫法比奥拉的女士创立。而中世纪以照顾病人和穷人为本的医院正是起源于罗马的valetudinaria。
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洗澡和吃面包、看马戏一样平常 。罗马人对于公共及私人卫生的高度重视不仅可在供水和排水两套系统的遗迹中看出，还体现在他们的公共浴室遗址中。在罗马帝国时期，定期逛澡堂是一种风俗习惯。其中最大的是一家名为卡拉卡拉的澡堂，这也是云集游手好闲者与运动员的地方。在那里，餐厅与浴池相连，并分别设有冷水浴、温水浴和热水浴，以及按摩的房间。
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阿格里帕于公元前33年做过一次对公共浴室的普查。调查显示，当时共有170家浴室。之后，浴室的数量稳步增长，达到1 000家之多。浴室一般收费为半美分，儿童免费。在图拉真时期，虽然有专门为女士设计的私人浴室，但并未严禁混合浴。直到117年至138年间的某个时候，哈德良颁布了一项法令，将浴室分了男、女。在后来的帝国时期，浴室里出现了许多滥用和不卫生的行为，例如暴饮暴食、过度饮酒，但总体来说，罗马人民无疑从这些浴室中获益良多。个人卫生被提上了议事日程，连最卑微的罗马人都能受益。
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公共卫生管理 。与健康有关的各种公共服务管理直到奥古斯都时期才发展成为一个体系。例如，在共和国时期的一些大型高架渠，因没有委托给任何常设部门进行维护，处于失修状态。奥古斯都为此设立了水利委员会，处理供水问题。银币上的铭文“玛尔库斯·阿奇利乌斯，看护城市的健康”（M’Acilius triumvir valetudinis）表明了一个具有专门用途的卫生委员会的存在。公共浴室也有专属官员管理。奥古斯都的大臣阿格里帕在公元前33年担任行政官一职，所负责的内容之一就是管理公共浴室，包括加热设备的测试、清洁和监督。在尼禄时期，行政官则掌管道路清洁，具体的打扫工作由房主负责。他们还修直街道，并进行维护。食品的供应也是行政官的职责之一，他们对市场展开监管，有权禁止出售变质的食物。这些职能都被纳入奥古斯都及其继任者制定的关于帝国内部公共服务维护及管理的制度中。
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这成为罗马的荣耀之一，公共卫生服务及其组织的发展建立在一个有效的行政系统的基础之上，即便在罗马帝国衰亡和瓦解之际，这个系统也仍发挥着作用。
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公共卫生史 第三章 中世纪的公共卫生（500—1500）
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罗马的衰落 。受外族入侵的影响，希腊-罗马世界从内部瓦解，由此引发了城市文化的衰落以及随之而来的卫生机构和实践方面的退化。这无法单方面归咎于入侵的日耳曼部落对城市的破坏，因为即使是那些仍有居民居住的城市，例如意大利或前帝国的一些省市，它们的财富及地位也都在下降。整个过程在罗马城就已得到了清晰的体现。公元330年，君士坦丁将他的子民迁移到拜占庭，此后罗马城的政治和经济加速衰退。在5世纪至6世纪，罗马城经历了多次的掠夺和严重的破坏。410年，亚拉里克侵占并洗劫了这座曾经统治世界的城市。537年，哥特人发起围攻，破坏了城市中十一座主要的高架渠。自那以后，由于贫困的城市缺乏资金来源，供水系统无法进行必要的维修，只能任其腐坏。这种情况一直持续到776年，这一年教皇阿德里安一世开始了部分的修复工作。与罗马城一样，其他省市的卫生设施也难逃厄运。由于没有获得一丁点的保护措施，它们逐渐破损或腐烂。
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然而，这些变化并没有在帝国所有地区产生同等的影响。在社会混乱和外敌入侵的重压下，欧洲西部的政府机构崩坏，经济加速衰退，但帝国的东半部相对不受干扰。5世纪，小亚细亚、叙利亚和埃及繁荣的城镇几乎没有受到入侵者的危害，他们的商品和财富不断流向拜占庭。随着野蛮人王国的建立，罗马的行政机构从西欧销声匿迹。然而，在拜占庭，仍存在着一个中央集权的政府，这个政府可以处理诸多文明国家的复杂问题。另一方面，除意大利以外，部分城邦还残存着一些罗马机构的组织，这不为德国侵略者所知。476年，西方最后一个傀儡皇帝被废黜，接着到5世纪末，帝国的分裂业已完成。随着罗马统治西方的终结以及新的政治、经济和社会形态的创建，一个新的历史时期拉开了帷幕，它被称为中世纪。
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中世纪 。历史学家所谓的中世纪，其时间跨度约为一千年左右，它始于公元500年，结束于公元1500年。但是，相比其他任何历史时期，中世纪并不是同质性的，至少要意识到“中世纪”一词在时间和空间上的巨大多样性，这一点是至关重要的。在这一千年的时间里，一卷富有故事的全景画面在欧洲丰富多彩的地理、人种、政治和文化背景下展开。在中世纪，世界面临的难题是如何将野蛮入侵者的文化与帝国灭亡后留下的古典遗产，以及基督教的信仰与教义结合在一起。这种新的异教元素与旧欧洲文化的交融延续了好几个世纪，历经了好几个阶段。此外，我们现在所认为的中世纪特色，实则并不是全都能代表整个时期和整个欧洲。中世纪不同阶段的卫生状况和标准就足以说明这一情况。
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东罗马，或曰拜占庭帝国，继承了罗马的传统和文化，这一古典世界的观点在中世纪的背景下奇特地存活着。文化中心的东移又使得拜占庭（又称君士坦丁堡）在欧洲医学文化中拥有了一席之地。希腊罗马的遗产被保存下来，并由此传播到东方的阿拉伯人那里，随后又传给西方的其他民族。
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阿拉伯人通过叙利亚聂斯脱利派及一性论派基督徒的翻译进入了希腊科学与哲学的殿堂，这些宗派人士因其异端邪说而被拜占庭帝国驱逐，最终到波斯定居。到10世纪，所有重要的希腊医学著作都被他们翻译成叙利亚文、希伯来文或阿拉伯文，在此期间，阿拉伯人和生活在他们统治下的人民为医学和公共卫生做出了自己的贡献。
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在中世纪早期，即所谓的黑暗时代（500—1000），西方世界的健康问题大多是通过魔法和宗教方式进行思考和处理的。异教和基督教为西方中世纪的超自然主义提供了基础。古老的异教习俗和仪式幸存下来，并被用来治疗个人及社区健康问题。与此同时，基督教提出疾病与罪恶之间存在着根本的联系。疾病被认为是对罪恶的惩罚。受魔鬼或巫术的迷惑亦被看作疾病的原因。因此，向圣徒祷告、忏悔和祈祷都被当作治疗健康问题的手段。然而，由于身体是灵魂的载体，加强身体健康就变得极为重要，这样它才能更容易地抵挡魔鬼的攻击。在此基础上，卫生和公共卫生在中世纪有了存在的空间。考虑到这种情况，便不会对在教会，特别是修道院支持下而展开的以卫生为目的的社区活动感到讶异了。在西方，希腊罗马文明全面崩塌，修道院成为最后的学术避难所。凡是有关卫生和健康的知识都保存在修道院及教堂内，并且应用于修道院所在社区的卫生规划和管理中。在中世纪早期，重要的卫生设施，如供水管道、实用的公共厕所、供暖设备、良好的室内通风设备就已存在了，但这些主要是根据统一的规划建造在大型住宅中，也就是说，主要是在修道院里。位于主干公路的大型修道院也常是旅行者的收容所，接待他们是基督教慈善行为的一种。出于以上种种原因，西方早在9世纪就出现了拥有大量卫生设备的修道院。它们无疑为10世纪开始发展的欧洲城市社区提供了模范。
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城市的发展 。中世纪城市的起源各不相同。有些是从古罗马殖民地，有些是从河渡口，有些是从重要的商业路线，还有一些则是从防御森严的主教教区或封建王公城堡的周边区域发展起来的，它们设有足够的防御措施来抵挡敌人的攻击。每座城市都必须做好抵抗侵略的准备，它的安全依靠的是市民以及环城而建的防御工事。其实，许多公共卫生问题的发生仅是因为城市无法在防御围墙的范围内容纳与日俱增的人口。保护生命和财产的环城防御工事使得居住空间的扩张变得非常困难，因此，必须尽可能最大限度地利用墙内的土地。这便导致了中世纪城市的拥挤特性。
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此外，很长一段时间里，大多数城市居民保持着农村的生活方式。例如，在城市中圈养大大小小的动物，所产生的粪便被堆在任何空着的地方。街道长期未铺设路面，各种垃圾和污物堆放在那里。为了处理这些以及其他与社区健康相关的问题，中世纪的市政当局必须重新建立一套卫生的生活方式所需的组织机构。正是在这样的城市环境中，公共卫生及其思想和实践才在中世纪得以复兴和进一步发展。
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城市生活的卫生问题 。就早期的社区而言，中世纪城镇最紧迫的任务就是为居民提供充足的优质水源。起初，蓄水池、天然泉水和挖掘井可能是仅有的供应来源。但当这些供应不足时，就必须寻找新的水源，也许要到更远的地方才行。在东方，管道供水的使用比西方要早，因为罗马文明在那里得到了更好的传承。在9世纪末，埃及的苏丹·艾哈迈德从远处为开罗新城引进水源。他的工程师、基督徒伊本·卡蒂卜·法格哈尼从南部沙漠的一个深竖井中将水接引到一座拱形高架桥上。在中世纪（特别是中世纪早期）的西方，这样的活动通常由教会或修道院发起。例如，在1290年的英格兰南安普顿，城市供水主要是给圣方济会使用。二十年后，修士们把余出的水提供给了市民。然而，在13世纪中叶，都柏林大肆吹嘘自己以牺牲市民生命为代价引入水源的行为。尽管在15世纪没有对铅制输水管有什么明确的描述，但它们当时可能已经投入使用了。除此之外，人们还使用了石制和木制管道，后者可见于1266年的巴塞尔。关于纯粹用于非宗教目的的城市供水，有一个极佳的例子，那就是13世纪末在布鲁日建成的供水系统。该系统包括一个完整的地下管道网络，为公共喷泉和其他重要十字路口的排水口提供水源。首先水被收集到城外的水库里，然后输送到水房，在那里水由装在轮子上的一圈水桶倒入高位蓄水池中，这是埃及和罗马使用过的一种古老方法。此后，管道再将水运到城内的蓄水池。
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在中世纪的城市，市政当局经常会面临如何确保饮用和烹饪用水不受污染这一难题。假如河水是供水来源，市民会被要求不得将动物死尸或垃圾扔进去。制革工人不得在里面清洁皮肤，染色工人不得倾倒染料残渣，不得在里面洗涤布料或衣服（杜埃，1271年；奥格斯堡，1453年；罗马，1468年）。为了提供饮用水，城市里到处都设有可饮水的喷泉和井。在这些设施周围，汇集了各式各样的民间活动。在欧洲的一些地方，特别是德国和意大利，这类喷泉造得非常漂亮，许多城市都将其作为自己独有的标志。然而，在这些国家，当局也必须时刻警惕水污染问题。为了处理相关问题，以严厉处罚为手段的规章制度相继出台，并成为官方卫生法规的基础。在大多数社区，通过任命或民选的特别官员负责供水工作。在布鲁日，水房的守卫要起誓勤勉尽责，保卫与供水有关的一切，并且在任何情况下都不得泄露机密。
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市政当局面临的另一个难题是街道的清洁和垃圾的处理。在中世纪，如何清理垃圾既牵涉卫生，也涉及技术。我们不应忘记，在中世纪房屋里堆积的垃圾要比现代住宅里的多得多。中世纪城市的生活方式仍与农村生活相去不远，而且在最开始的时候，城市里的房屋和农村的一模一样。除了大量无法清除的垃圾外，造成街道脏乱的另一重要原因是居民大量饲养家禽，如猪、鹅、鸭。在巴黎，皇宫和许多私人住宅都有自己的谷仓。直到15世纪初，德国的几个城市，包括布雷斯劳、美茵河畔法兰克福，才开始明确禁止建造面朝街道的猪圈。类似的禁令于1641年在柏林首次颁布。要知道，有时街道上的尘土之多，已严重到牧师无法参加礼拜，市政官员无法出席会议的地步。
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面对这些卫生问题，市政当局进行了斗争，这在其颁布的大量规章制度与法令，以及对市民的一再威胁警告、恳求呼吁里都有所体现。此外，当局还采取了各种积极措施。一些城市建立了市政屠宰场，限制大型动物的屠宰。这个案例最早记录在一份来自1276年奥格斯堡的文档中。当局为保持街道整洁，还铺设了路面。这种做法，巴黎早在1185年前后就率先引入了。随后，布拉格在1331年、纽伦堡在1368年、巴塞尔在1387年、奥格斯堡在1416年也陆续建造了自己的第一条铺设完备的街道。卫生方面的另一大重要进步是管道的采用，即将垃圾排放到有盖的坑道中。在巴黎，每幢大型宅邸都要求建有一个可将排泄物排到运河的厕所。那些不遵守法律的人会受到严厉的惩罚。14世纪以来，米兰的市政法令对下水道和化粪池投入了大量心力。这些设施只可以在当局批准的地方建造，并且必须下沉到没有一丁点气味可被探测出的深度。在伦敦，泰晤士河被用来处理污水，但河流的承载能力是有限的。始于1309年的一系列法令和规定表明，解决这个问题仍需更好的方案。然而，即使连清扫工都被安排用手推车将垃圾和污物送出伦敦，市民们依旧往泰晤士河里扔垃圾。
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保护消费者 。中世纪的城市生活以市集为中心。政治、商业、宗教和艺术都在这里交汇相融。社交集会、密谋叛乱、庄严仪式以及其他所有公共生活都一一在市集上演。这里还出售各种货物，包括食物、衣服、鞋子、陶器和皮具。维持市场整洁耗费了大量心力，因为，众所周知，只要是贩卖食物（特别是变质的食物）的地方，极容易成为危险的疾病疫源地。为此，市政当局特别重视对市集的监管，保护市民免受购买掺假或变质食物的危害。例如，在佛罗伦萨，市集里的骨头和其他垃圾必须每晚清除。另外，每逢周四晚上和宗教节日前夕，所有的桌子、凳子和货摊都必须搬走，以便进行彻底的清扫。而在距离市集一千步以内的区域是不得丢弃垃圾的，违者将受到严惩。
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中世纪社区对食品的严格检查，是这一时期公共卫生管理上可圈可点的一个方面。同时，应注意到，通常只有本地消费者才受到保护。而对非本地消费者而言，“货物售出，概不退换”（买者自行小心）仍然是购物的基本规则。为处理这个问题，出台了无数的规章制度，这里有一些例子可以说明。1276年，奥格斯堡下令，出于某些原因而产生异味的猪肉必须到指定的特殊摊位销售。13世纪初，在巴塞尔，卖剩下的鱼也会集中到一个特殊摊位，在那里销售的食物都是劣质的，且只卖给过路客。在苏黎世（1319），鱼贩须把当天晚上还没卖出去的死鱼处理掉。佛罗伦萨则禁止在周一继续出售上周六卖剩的猪肉。然而，在这些或其他地区，中世纪呈现出的既有光明面，也有黑暗面。例如，有一些城市，如斯特拉斯堡（1435），会把病畜的肉送给医院。但对这些明显的矛盾之处不应感到过分惊讶，特别是在前文所描述的种种措施并非基于现代科学知识，而是基于经验观察和传承下来的医家学说这种情况下。
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中世纪的疾病 。所有这些措施都是为了保护中世纪人民免受疾病的侵扰，进而解除悬在他们头上的达摩克利斯之剑。两次大瘟疫可以作为中世纪开始和结束的标志，分别为优士丁尼瘟疫（534）和黑死病（1348）。在这两次瘟疫暴发期间，欧洲和地中海沿岸地区经历了大大小小的疾病的侵袭。可确定的疾病有：麻风病、腺鼠疫、天花、白喉、麻疹、流感、麦角病、肺结核、疥疮、丹毒、炭疽、沙眼、多汗病以及狂舞症。对瘟疫的恐惧一直盘踞在中世纪人民的脑海中，但当他们直面这些流行病时，一点都不被动。他们尽其所能地保护自己，但其方式难免受到当时舆论风气的影响。因此，他们采取的保护措施是以医学与宗教思想的结合为基础。然而，在思考这些措施之前，先让我们简单地了解一下困扰中世纪人民的一些疾病。
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在中世纪，天花的存在是毫无疑问的。关于它的第一次明确描述出现于10世纪早期由拉齐（850—923）撰写的一篇论文中。文章里，他对天花和麻疹进行了区分，尽管他认为这两种疾病同属一种发病过程。拉齐提到天花在东方的广泛传播，阿维森纳和10—11世纪的其他穆斯林作者也抱有相同的意见。从这些记录中可以明显看出，7世纪以前，天花是一种众所周知的发生在近东的疾病。研究天花历史的学者们几乎一致认为天花在6世纪末的阿拉伯流行开来，然后蔓延至地中海地区，从而进入欧洲。阿旺什主教马略在570年报告的发生在意大利、法国的瘟疫与图尔主教格列高里（581）报告的573年后发生在图尔的瘟疫，这两者可能都是指天花的暴发。现用来指天花的variola一词最早出现于马略的报告里，当时仅表示“有斑点的”。在这一时期，几乎在所有医学作家的笔下都出现过天花，其中西方作家所作的记述大部分都是基于拉齐和其他穆斯林医生的著作。天花在中世纪就为英国人所知，但从现在有为数不多的文献中，无法推断出当时天花的流行程度。
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