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1700790120 18世纪末，关于进一步发展和扩大这种社团的呼声越来越大。这不仅反映了友好互助会的发展，也反映了保险业朝着更健全的精算方向前进的事实。在1773年和1789年，下议院批准了多项议案，其中包括帮助贫苦的劳动者，使其在生病或年老时能够自给自足的方案，但遭到上议院的否决。到1793年，议会才通过了第一部有关友好互助会的法案。该法案由威廉·皮特的好友兼同事乔治·罗斯发起，旨在促进工薪阶层中互助会的建设。法案允许个人为互助计划整合和筹集资金，但前提条件是为此所设立的组织必须得到治安法官的批准。罗斯法案推动了友好互助会的发展，到1801年，在英格兰和威尔士估计有七千多家互助会，会员人数在六十万到七十万之间。19世纪，它们继续缓慢增长，到1872年，英国有近两百万名会员。然而，在接下来的两年里，会员人数以惊人的速度增长，仅英格兰和威尔士就达到了四百万人。如果再考虑到妻子、子女和其他受抚养人，大约有八百万人得到了照顾。社团总数约达到32 000个，资产约为1 100万英镑。从1793年到1875年，议会共通过了19项有关互助会的法案。1875年颁布的法令则巩固了互助会的现有地位，并由政府予以监督，以确保其财务的稳健性。
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1700790122 虽然友好互助会为很大一部分的工人阶级提供了服务，但仍有许多人出于各种各样的原因而无法加入社团，尤其是在《济贫法》管辖范围内的工人。从《1834年济贫法修正案》开始，贫民患者的医疗救助便由济贫法当局接管。该部门多次尝试缩减此项服务，但都未奏效，随后他们采取的措施是，请济贫法的医生进行治疗，医生们有固定的工资，并按病例收取额外费用。此外，济贫法的医务室和诊所也提供相关照护。然而，这一机制的批评者坚持认为，医疗服务的提供应与济贫区别对待。他们指出，英国有一半人口无力承担医疗费用。发现这个问题后，人们提出了各种解决办法。有一种是“组建一支非私人职业者的公务员团队，其成员分布在全国各地，致力于为生病的穷人和公共卫生事业提供服务”。这种对人民健康重要性的认识，并非完全出自人道主义观点，而是基于非常实际的考量。人们愈发意识到，患病的劳动力是对健康的一种威胁。因此，虽然经济自由主义仍在社会科学中占据主导地位，但在1870年，济贫法委员会认真考虑了为英格兰和威尔士的所有工薪阶层建立一个免费的医疗咨询体系。但与此同时，一直到20世纪，还存在着一种迷思，认为向贫民提供医疗服务将不可避免地导致贫困，并且还认为只有在《济贫法》的严厉威慑下，才能开展此项服务。尽管如此，在19世纪最后的25年里，经济状况不断发生变化，迫使人们不得不重新考虑这一问题。
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1700790124 19世纪下半叶，欧洲为了提供可满足大量人口所需的医疗服务，做出了两次非常重要的尝试。这些尝试改变了20世纪世界上大部分地区的医疗模式。其中之一是俄罗斯践行的道路。这是一个适合农业国家的解决方案，在俄罗斯，绝大多数生病的穷人都是农民。1861年农奴解放后，这个国家在农村地区建立了一套公共医疗服务体系，将其作为改革计划的一部分。这便是所谓的“地方自治会”体系。福利和卫生管理由地区政府或省“自治会”或理事会负责。医生由这些地方当局进行任命，他们的工资则由税收基金支付；当局还负责建设医院，并在无法配备医生的情况下提供医生助理。这些进步与一些政治和经济趋势相吻合。在此期间，俄罗斯开始逐渐受到工业革命的影响，被解放的农奴进入工厂。同时，政治自由主义者开始敦促国家进行宪法和社会的变革，并向人民寻求支持。就在这个时候，为了改善工厂工人的状况，第一轮尝试开始了。例如，在1866年出台了一项法律，规定工厂主必须为每一百名工人提供一张床铺。在1917年革命期间，自治会体系与私人行医制度并行，为今天的苏联医疗组织奠定了基础。另外，这个完整的医疗和公共卫生服务体系是面向全体国民的，其运作资金来自税收。这一体系经由修改，其提供医疗服务的方式被一些欧洲及亚洲国家所采用。
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1700790126 奥托·冯·俾斯麦创建的社会保险制度（1883—1889）意味着德国采取了另一条为低收入群体提供医疗服务的道路。俾斯麦提出的制度非常全面，包括针对工业事故、疾病、伤残和老年的保险，其制度的根基源自德国以往的经验。1818年拿破仑战争后，拿骚公国发展了一套完整的公共医疗服务体系，其中医生是以公务员的性质存在。这个体系一直运行到1861年，那一年公国为普鲁士兼并。于是，体系中只剩下一些工会基金在继续运作。在它们当中，最古老的是矿工基金，它一直活跃到19世纪的下半叶。当俾斯麦在1883年引进社会保险法时，其部分内容就是以现有的矿工福利基金为基础的。最终，德国与英国及其他欧洲国家一样，将工薪阶层联合起来，组成互助会，为他们提供包括医疗在内的疾病津贴。从1869年起，巴伐利亚、巴登和符腾堡的社区获得授权，建立了自己的公共疾病保险基金，所有不与父母同住的未婚工薪人员都必须加入。简而言之，关于部分自愿、部分强制的预付医疗服务理念，早在俾斯麦将其推广到全国之前，德国人就已经接受了。俾斯麦希望建立一个统一、集中的保险制度，将工农业中所有经济弱势的群体包括在内。最终呈现的结果是一个折中方案，由雇主、雇员和国家进行资助。虽然它无法令所有人满意，但这起了一个头，德国成为其他国家纷纷效仿的楷模。德国的这一制度已足够完善，以至于魏玛共和国、第三帝国和现在的德意志联邦共和国基本上还在沿用。值得一提的是，1918年后，当阿尔萨斯-洛林回归法国时，当地人民坚持保留德国的社会保险制度。这就导致法国在1928年也为整个国家制订了类似的方案。
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1700790128 走德国路线的其他国家有奥地利（1888）、匈牙利（1891）、卢森堡（1901）、挪威（1909）、瑞士（1911）和英国（1911）。在过去的五十年间，这方面最值得关注的发展发生在最后一个国家，英国。19世纪80年代，英国的失业率和贫困人口不断增加，人们越来越明显地感觉到，济贫法的管理无法与经济波动和季节性就业割裂开来。工人及其代表呼吁政府减少对无形之手的依赖，而采取更积极主动的措施。与此同时，在救济穷人方面，各地方当局与最初负责这项工作的监护委员会之间存在着极大的混乱，这一点越来越明显。另外，还有些人认为，作为《1834年济贫法》基础的威慑原则已经失效。因此，1905年政府成立了一个皇家委员会，对济贫法问题进行全面检视。《济贫法委员会调查报告》在1909年发表，报告建议政府正式放弃威慑理念。尽管委员们在一些基本问题上达成了高度一致，但还是同时发布了一份《多数派报告》和一份《少数派报告》，各自阐述了截然不同的解决方法。
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1700790130 《少数派报告》主要由比阿特丽斯·韦伯撰写，报告提出建立一个统一的国家医疗服务体系，将《济贫法》的医疗服务与公共卫生当局提供的医疗服务结合起来，由国家卫生部门统一管理，作为社会保障制度的一部分。其实，这就是四十年后的国家医疗服务体系。《多数派报告》则提出了一种较为温和但也更碎片化的方法。其中包括劳动力交换、失业保险和健康保险。前两个提议实际上要归功于贸易委员会的两位公务员，威廉·贝弗里奇和休伯特·卢埃林·史密斯。前者在1909年发表了他的重要研究成果《失业：工业问题》，这为后来的《1942年贝弗里奇报告》奠下了基石。失业保险是由当时的贸易委员会主席温斯顿·丘吉尔发起，1911年，时任财政大臣劳埃德·乔治提议将其纳入健康保险的措施中。1911年法案的名称为《保险法：针对健康伤害、疾病预防和治疗，针对失业及其他相关目的》。该法以德国俾斯麦的立法为蓝本。最后，在1919年，随着这一年卫生部的成立（其宗旨是促进全英格兰和威尔士人民的健康），济贫法委员会的另一项提议变成了现实。卫生部接管了地方政府委员会、健康保险组织的卫生职能以及教育部的卫生和医疗检查职责，还有与健康有关的所有其他事项，如环境卫生、流行病和住房问题。
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1700790132 虽然这些措施为创建一个协调的卫生服务体系奠定了基础，但在随后几年间，并没有更进一步的行动出现。公共卫生当局发展的个人保健服务，特别是母亲和儿童的，以及医院服务、受保人的家庭医生服务，这些在没有任何实际规划或协调的情况下，继续并行发展。1920年至1939年间，学者们就卫生政策和医疗服务的提供做了许多著名的研究和报告。所有这些都表明变革和改进势在必行，但二十年来，这个国家几乎没有采取任何与需求相称的直接行动。第二次世界大战的爆发迫使英国不得不进行国家规划，尤其是在卫生方面。人们从大量的证据中发现诸多疾病可以避免，这些疾病部分是由大萧条引起的后遗症。而“二战”的紧急状态冲破了惰性、犹豫和党派政治的藩篱，终于，迟到的改革开始了。1941年6月，英国成立了贝弗里奇委员会；1942年11月，威廉·贝弗里奇爵士提交了报告《社会保障及有关服务》。他在报告中指出，国家社会政策的各个部分是紧密相关的，除非以全面的手段保障健康，否则社会保险就不能得到充分发展。这是著名的“假设B”理论，其目标是建立一个国家医疗服务体系，“为每一位公民提供全面的疾病预防和治疗服务，没有例外，没有待遇限制，也没有任何经济上的障碍可以延迟它”。1943年2月，联合政府正式宣布批准国家医疗服务体系。之后为了制定必要的法律条款，又过了三年时间；最终在1946年11月6日，《国家医疗服务法》获得了王室的认可，成为国家法律。1948年7月5日，国家医疗服务体系开始运作，今天它已成为英国人生活的一部分。这是一项伟大的实验，也是社会正义与福利的理想的化身。国家医疗服务体系对英国人民健康的影响在短时间内很难做精准的估量。细节、实际操作和不足之处仍有待完善。不过，事实证明，一个现代工业化的社会已开始以民主的方式组织现有的卫生资源，造福全体人民，这是社区卫生行动发展的一个历史性的里程碑。
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1700790134 在美国，人们对医疗服务提供方面的特殊性和有限问题的认识可以追溯到殖民时期。患病穷人的医疗护理是通过市立医生和助产士提供的。前文也已提到，在1798年，疾病保险制度可以为生病和残疾的海员提供医疗服务。而对农村健康问题的认识则至少要追溯到内战时期，当时第一任农业专员在向林肯总统递交的报告中有专门一节讨论农户家庭的健康问题。
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1700790136 然而，直到20世纪，医疗服务问题才开始闯入公众的视线。这一过程的背景是工业化发展。19世纪，美国社会从手工业生产为主的地方自给农业经济转向了收入差异巨大的城市机械化工业经济，人们不再是为了生计工作，而是为了工资工作。这些工作及生活条件的变化给城市和农村社区带来了严重的健康问题，并对医疗服务的提供产生了决定性的影响。
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1700790138 同时，医学科学的进步让人们可以应用新的诊断、治疗方法和医疗仪器。城市化还促进了医院医疗服务的集中。这些发展使医疗服务能够方便于民，但服务的费用却增加了，不仅如此，医疗服务的分配也变得复杂起来。事实上，费用的增长速度超过了购买力的增长速度，一些人意识到，要服务于新型工业化的美国社会，医学需要新的组织形式。
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1700790140 1912年，美国劳工立法协会掀起了第一场有关强制性疾病保险制度的运动，辐射范围广泛。这场运动发生在英国通过《国民健康保险法》的一年后，无疑是受到此事件的影响。然而，从更直观的角度看，它可能是对过去五年间成功的工伤赔偿运动的一种自然且合理的延续。疾病及应对疾病所引发的经济后果似乎是最紧迫问题，在“健康保险——社会进步的下一步”这一口号下，劳工立法协会开始展开行动。
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1700790142 在此之前，美国就已经有健康保险这一理念了。它的确立得益于共济会和工会疾病福利计划的帮助，以及移民团体中的共济会分会和类似组织。其次，早在1890年，综合医院护理计划就已发展起来。1890年至1920年间，医院护理和保险的代表是商行及单科医院计划。这些早期计划数量不多，但由于会员人数少（这方面类似于早期的友好互助会）导致财务结构薄弱，并且费率也不统一。计划的服务对象是矿工、伐木工人或铁路工人，他们所在的地方较为缺乏医疗服务。
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1700790144 此外，甚至在第一次疾病保险运动前，就有人提出建议，对医疗服务的提供进行广泛而意义深远的改革。其中，最值得关注的一条建议来自康涅狄格州哈特福德三一学院经济学教授古斯塔夫·A.克莱因（1868—1946）的建议。1904年，克莱因发表了一篇关于贫困者医疗救济的文章，在讨论中他主张为所有人提供免费的医疗服务。1907年，他又向政府提出失业和养老保险的建议，但这些想法在美国略显超前了。
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1700790146 美国第一次强制性健康保险运动是在威尔逊新自由主义的氛围中发展起来的，也与其一同衰落。从1910年到1920年的十年，无论是在卫生领域还是在一般的社会政策方面都有其特点。20世纪以来，改革的力量不断增强，在十年内达到了顶峰，它被用来处理各种社区卫生问题——母婴保健、结核病、营养不良、职业病，这些已在上文有所说明。这场运动的思想和行动领袖有经济学家、律师、医生、社会工作者和政治学家，以及其他关心社会问题的人士。约翰·B.安德鲁斯、I.M.拉宾诺、珍妮·亚当斯和爱德华·T.迪瓦恩都积极参与其中。1912年，美国劳工立法协会成立了社会保险委员会，在接下来的数年间，该委员会承担了强制健康保险运动的主要工作。委员会中的三名医生亚历山大·兰伯特、I.M.拉宾诺和S.S.戈德华特，也是1915年美国医学会社会保险委员会的成员。劳工立法协会在其1913年12月举行的第七届年度会议中，主要就健康保险问题进行了讨论；同年，美国社会保险大会召开；1914年全国慈善与惩戒会议也讨论了这一议题。1915年底，社会保险委员会起草了一份示范法案，于次年提交至州立法机关。1915年至1920年期间，共有11个州成立了健康保险委员会。16个州的立法机关收到了提案。这促进了问题的讨论，也发展了地方委员会，从而成功地使美国学者对这些社会问题即“健康保险意识”有了一定的了解。但是这个群体相当有限，除了他们外，健康保险运动几乎没有赢得其他支持。在一段短暂而辉煌的活动期后，这场运动终于抵挡不住来自不同群体的强烈反对，以失败告终。
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1700790148 运动失败的原因颇具启发性。主要是因为健康保险的支持者在这场社会创新中没有为经济、意识形态和其他利益团体考虑，也没有处理好和他们之间的关系。支持者们单纯认为，凭借健康保险理念的内在优势就足以战胜反对意见。然而，这激起了其他重要群体的不满，他们联合起来形成了对抗健康保险的统一战线。总之，对知识分子和“乐善好施者”的普遍偏见被大肆渲染，虽然这之后被证明是错误的。与此同时，第一次世界大战和战后的舆论氛围也不利于对这个问题进行任何理性的思考。舆论认为，我们的敌人德国在发展疾病保险，所以，作为美国人，就不应该支持它。
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1700790150 在反对派中，最重要的是以下几个利益群体。雇主群体，他们大都持反对态度，理由是他们的成本会增加。商业人寿保险公司可能是其中最积极的反对者，主要是因为担心失去庞大且利润丰厚的业务。颇具标志性的事件是，美国保德信保险公司的统计师弗雷德里克·L.霍夫曼在社会保险委员会批准了强制性医疗保险后于1916年辞职。当时的工业保险单约有4 400万份，总金额约为60亿美元。人们担心，在健康保险中规划的丧葬津贴会消除相关的实体行业。承保的共济会遭到反对，也主要是出于相同的原因。I.M.拉宾诺称：“从把丧葬津贴包括在内的那一刻起，健康保险运动就签署了自己的死刑令。”
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1700790152 一些劳工领袖，特别是美国劳工联合会主席塞缪尔·冈帕斯，反对政府实施的强制性社会保险计划，认为这将导致对工会运动的钳制。工人们也对此怀有疑虑，因为保险金需从工资中扣除。但还应该指出，至少有11个州的政府赞成健康保险，特别是纽约州。
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1700790154 医学界曾短时间地对未决法案中保障其利益的条款感兴趣。1915年，美国医学协会成立了一个委员会，负责汇编有关这一问题的所有信息，并“尽其所能确保对法律提案的解释能够在医生和非专业人员之间建立起最为和谐的新的社会学关系，由此必然会产生……”。健康保险获得了部分专业人士的认可。他们大都是医学院的教师、公共卫生官员以及在其他行业领薪水的医生。然而，大部分业内人士忌惮强制性健康保险制度的前景。他们对所有形式的特约医疗怀有敌意，大量的这种反对意见转移到了健康保险上，理由是它将导致收入的减少，限制执业的自由，并产生额外的文书工作。牙医、药剂师和巫术疗愈师都表示赞同。到1920年，美国医学会制定了反对强制性健康保险的基本方针，该方针至今仍未改变。
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1700790156 这种有组织的行业态度值得引起我们的注意，因为它与1883年德国医生们的反应和1911年英国医生们的大不相同。德国的健康保险并未征求医生的意见，医学界基本对这个问题无动于衷。在英国，医学会虽然发表了一些反对意见，但它主要关心的是行政和财务方面的规划，以便消除早期在与友好互助会签订合约时出现的种种弊端。但在美国，医学界对强制性健康保险的反对，已经影响到许多其他形式的有利于健康的政府行动。例如，在1922年的美国医学会年会上，众议院正式否决了《谢珀德-唐讷法案》。
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1700790158 在20世纪20年代，针对医疗保险的行动还很少。但医疗保险这一理念从未完全消失过。由于人们对医疗费用和医疗组织的日益关注，1925年，华盛顿会议召开了，讨论经济因素对医疗组织的影响。1926年召开了第二次会议。两次会议促成了1927年的医疗费用委员会的诞生，内政部部长雷·莱曼·威尔伯博士担任主席，杰出的公共卫生领袖C.E.A.温斯洛担任副主席。费用委员会受六家基金会的资助，并拥有一支庞大的精英科研队伍，由I.S.福尔克领导。该委员会非常具有代表性，由49名成员组成，其中18名是医生，6名是公共卫生工作者，10名是医学院和其他与医学有关机构的代表，6名是社会科学家，9名是大众代表。委员会规划并实施了一项为期五年的调查研究计划，其成果和相关建议结集为一套28大册的卷宗及若干附属报告。总结报告《美国人民的医疗》于1932年11月问世，当时这个国家差不多正处在黑暗大萧条的最低点。
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1700790160 委员会起草提案时，内部分裂成多数派和少数派两个阵营。耶鲁大学法学教授沃尔顿·A.汉密尔顿发表了一项重要而深刻的个人声明。多数派赞成先在自愿的基础上实行医疗和住院保险，直至积累足够多的经验，可以建立以强制性扣除为基础的综合医疗保险机制。此外，他们还赞成围绕健康中心组织集体医疗；支持由政府为贫困、人口稀少地区拨款，用以建设医院，提供医生和护士；并认为穷人、结核病人和精神病患者的医疗费用应由国家承担。虽然少数派在许多方面与多数派意见一致，但并没有提出什么建设性意见；只是重申，即使是在自愿的基础上，医疗及牙科组织仍然反对预付医疗，尤其反对集体医疗。其次，少数派认为除非有组织化的医疗机构进行赞助和监管，否则他们不会赞成医疗保险计划。《美国医学会杂志》则表达得更为露骨，它指责多数派的报告是在“煽动革命”。
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1700790162 尽管如此，医疗费用委员会的建议表明了在今后25年中人们要争论和为之采取行动的问题。与此同时，还有其他力量在发挥作用，为改善医疗组织和筹措医疗经费添柴加薪。1934年6月8日，罗斯福总统在向国会发表的特别讲话中宣布，他正在寻求一种“合理的手段”，为普罗大众提供更好的保障。6月下旬，他成立了经济安全委员会，由劳工部部长、农业部部长、财政部部长及司法部部长和联邦紧急救济署署长组成。该委员会审议了健康保险问题，但迟迟没有采取行动。因此，最初的社会保障法案是这样规定的，由社会保障委员会负责研究健康保险问题，并向国会报告其研究结果并提出建议。但这个简单的规定一经提出就遭到了很多人的反对，以至于美国众议院筹款委员会将这一条款从法案中剔除了。虽然在《社会保障法案》中并未涉及健康保险，但行政当局不仅有责任研究如何通过社会保险为民众提供最有效的经济保障，还应就此目的提出建议。有关健康保险的研究已经启动，总体上，《社会保障法案》加强了医疗领域的行动。
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1700790164 因为上述发展以及接下来要提到的几个因素，公众又恢复了对健康保险的兴趣。大萧条的加剧突显了经济和医疗之间的关系。1935年，劳动阶级从反对转为拥护健康保险。20世纪30年代后期开展的几项研究进一步推动了这一运动。一项关于疾病和残疾严重程度的研究为我们提供了相当全面的数据，虽然还远远不够精确。它就是由美国公共卫生署发起的国民健康调查，从1935年10月一直持续到1936年3月底。这项研究覆盖了18个州的超过70万户城市家庭和三个州的3.7万户农村家庭，共计300万人。调查显示，穷人和失业者的患病率比富人和就业者高得多。与年收入3 000美元或以上的家庭相比，领取救济金的家庭患上致残疾病的概率要高57%，患慢性病的概率则要高出87%。年收入在1 000美元以下的非救济家庭的疾病残疾率是年收入在1 000美元以上家庭的两倍。其他调查，尤其是劳工部生活费用司对42个大城市中的14 469户工薪家庭和职员家庭进行的生活消费调查，进一步证实了获得医疗服务的次数和质量与家庭收入密切相关。低收入群体接受医院治疗的情况与此相同。
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1700790166 由于认识到医疗服务的接受与支付之间存在的悬殊差距，也因为低收入人群无力负担这样的支出，于是，为了更公平地分配医疗服务及费用，人们做出了种种努力。主要通过两条路线，一是由政府采取行动确保医疗服务得到整顿，二是发展私人预付医疗服务计划来实现这一目标。
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1700790168 自1935年以来，各种尝试层出不穷，有的是为了争取国家健康保险法的通过，有的是为了推动各州颁布相关法律，有的则是提议了众多不同的法案。到目前为止，所有这些尝试都失败了。尽管如此，这些提案促进了自愿健康和住院保险的普及，从而使运动更加进步，得以改善医疗服务的分配。其中最重要的一个提案是由参议员罗伯特·F.瓦格纳于1939年在第76届国会上提出的，他受到了1938年7月在华盛顿特区举行的国民健康调查和全国卫生大会的激发。1945年11月参议院提出的《瓦格纳-莫里-丁格尔法案》标志着近来建立强制性国家健康保险制度运动的高峰。虽然在反对该法案的斗争中，反对派取得了胜利，但随着要求政府采取措施的运动日益白热化，他们也被彻底唤醒了。结果是，1947年出现了第一个全盘修改以往提案的反提案，由参议员罗伯特·A.塔夫脱等人提出，旨在帮助各州为贫困人口提供医疗服务。
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