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1700790170 1948年5月，全国卫生大会在华盛顿召开了，这是一次专业人士和社区领导者的会议。会议建议将缴费保险作为承担大多数美国人医疗费用的基本方法，但如何将这一理念付诸实践，大家意见不一。1949年，杜鲁门政府根据联邦安全署署长奥斯卡·R.尤因的建议，敦促国会颁布关于强制性医疗服务保险的法令，但国会中的反对派提出了一种自愿性方法，即通过联邦政府拨款，帮助自愿预付计划拓展服务，让那些希望获得服务的人如愿以偿。两年后（1951），杜鲁门总统成立了国家健康需求委员会，该委员会对这个问题展开了广泛研究，并提供建议。1952年艾森豪威尔政府上台后，国会对国民健康保险问题的关注度便随之下降。
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1700790172 虽然立法的成效极其微弱，但自1935年以来，还是取得了一定的成果。这主要是因为住院及医疗服务自愿预付方案的发展。特别是自1937年以来，覆盖住院费用的方案增长速度惊人。1933年，蓝十字医院服务计划注册人数达到2 000人。截至1953年1月1日，美国约有59%的平民拥有某种类型的住院保险。共有4 180万人参加了蓝十字计划，4 870万人参加了商业保险公司的计划，估计还有670万人参加了其他类型的保险计划。即便如此，仍有41%的人口，即6 400万人没有预付住院保险。这个群体的大部分属于低收入人群，并且集中分布在美国南部各州以及山区和太平洋地区。
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1700790174 尽管国家强制健康保险的问题仍争议不断，但美国各地正在开展预付医疗服务的试验。到1935年，理论风向发生了彻底的转变，美国医学会代表大会提出“鼓励地方医疗机构制订计划，为全体民众提供充分的医疗服务，并根据当前经济情况进行调整，由自愿预算方式承担治疗费用……”。其实在一年前，密歇根州医学会就已制订了自愿健康保险的计划。不过，针对集体医疗的积极对抗仍在继续。1937年，在联邦住房贷款银行员工们的一再呼吁下，华盛顿特区的集体健康医疗协会成立了，至此，健康保险问题到了关键时刻。美国医学会和哥伦比亚特区医学会对集体健康医疗协会的各种敌视行为违背了《谢尔曼反托拉斯法》，美国最高法院于1943年将其定罪。同年，众议院成立了医疗服务和公共关系委员会，该委员会很快组建了一些引人注目的州医疗协会，向公众提供不同类型的健康保险计划。为了协调这些计划，1945年，医疗服务计划联合会成立了，并注册为行业协会。这一组织采用了蓝盾作为标志，正如蓝十字指的是医院保险计划那样。1942年至1950年，蓝盾计划成员从75万名发展到近2 000万名。
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1700790176 在过去几十年里，另一大进步是预付集体医疗计划的发展，计划为参加的成员提供了全面的医疗服务。在这方面，最值得一提的是1947年出台的大纽约健康保险计划和同年确立的加利福尼亚凯撒医疗计划。目前，这项计划的服务人数超过300万。在第二次世界大战期间，影响医疗服务发展的另一个因素出现了。由于工人无法获得丰厚的薪水，工会在洽谈合同时会在一开始就把所谓的附加福利计算在内。这其中，有关医疗和福利基金的要求一直非常突出。同时，还有部分原因是工会加大力度建设医疗服务中心。而由工会组织的最著名的计划之一可能就是矿工联合会。
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1700790178 迄今为止，没有任何一项自愿计划能够百分百地做到为有需要的人提供高质量的医疗服务。全面的集体医疗计划可能是最快解决这一问题的方法。然而还有许多人，虽然有医疗需求，却没有参加任何现有的计划。最急需医疗服务的低收入人群就是如此。此外，不同组织之间缺乏协调，也使得现代医疗服务无法在社区人民中充分发挥其潜能。预付医疗计划与官方医疗机构和其他民间医疗机构之间的关系也有待厘清。公共卫生领域的专业人士们意识到有组织的医疗服务对社区健康至关重要，于是在1948年，美国公共卫生协会成立了医疗照护组。
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1700790180 即便如此，美国预付医疗和住院治疗的发展较之以前已有了大大的改善，并在一定程度上卸下了人们肩头上最沉重的那部分治疗费用，这些都是事实。对医疗问题的关注也促成了《1946年医院检查和建设法（西尔-波顿法）》的颁布，这部重要法案的颁布为那些缺乏医疗设施的地方带去了大量的医院和健康中心。当我们在讨论这些成就的同时，有一点似乎很清楚，那就是为了进一步改善美国人民的健康，需要更有效地组织卫生资源和服务。现有的所有证据表明，迫切需要在地方社区、州和联邦各级采取措施，实现卫生领域个人工作者和团体之间的紧密联动，只有这样才能为现代医学和公共卫生潜力的充分发挥奠定基础。
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1700790182 政府在促进健康方面的责任 。美国从一个农村、农业国家转变为一个以城市和工业为主的国家，这必然会对民间机构产生深刻的影响。由此引发的政府职能的扩大到19世纪后半期已经非常明显，但这种转变对公共卫生事业的影响到20世纪才完全显现。1910年至1920年的十年间，是美国制定有关卫生方面的社会政策和立法的第一个伟大时期。这一时期的基调是由赫尔曼·比格斯在1911年奠定的。
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1700790184 “疾病在很大程度上是一种可以消除的罪恶，”他写道，“它一直折磨着人类，这不仅是因为我们对疾病的起因了解得还不够全面，不懂得个人和公共卫生，还因为严酷的经济和工业条件、拥挤不堪的社区住房助长了疾病的滋生。这些情况以及由此产生的疾病，在社会组织得到改善后都能得到解决。政府机构行使的所有社会责任中，没有什么比消除疾病来得更为重要……死亡率的下降是人类和社会进步的主要统计表征和指标。它意味着成千上万条生命得到了拯救和延续，人们可以持续活力充沛地工作到老，以及远离低效、穷困和苦难。这些进步都可以通过有组织的社会力量来实现。”
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1700790186 大量研究表明，疾病对社会产生了不良影响。前文已提及的欧文·费雪在1909年发表了关于《国家活力》的经典报告。1915年至1917年间大都会人寿保险公司进行的疾病调查，以及1915年至1920年间成立的各个州的社会和健康保险委员会所发布的报告，进一步说明了这一事实。为应付工业扩张的需要及经济风险的挑战，当局通过了妇女儿童保护法案，启动了工人赔偿计划，引发了人们对组织和提供医疗服务的兴趣，其职能越来越倾向于激励各州和地方政府采取行动。
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1700790188 然而，这些发展不应仅被看成是美国特有的事件，而应从全球历史演变的角度来看，历史演变形成了现代国家，它关注个人、家庭和社区对有组织的社会保障和服务的需要。在近代史上，大概没有比从19世纪自由放任的“守夜人”国家到今天的“福利”国家这一转变过程更令人着迷的了。当然，整个过程是渐进的，实际上它也是工业革命的成果。早在1815年，罗伯特·欧文就曾请求国家采取行动，遏制极端形式的剥削，到19世纪80年代，赫伯特·斯宾塞在一场捍卫自由放任原则的战斗中败北。
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1700790190 所有主要的工业国家都经历了同样的大发展时期，但还是存在许多差异，尤其是发展速度上的差异，这是不同的历史背景和经济条件所导致的。现在，国家干预和控制卫生事务的原则获得了认可；唯一的区别在于干预的效率高低，以及对国家作用认可程度的高低。这一原则的出现是重要的经济和社会发展趋势相互作用的结果。一方面，在这一时期，经济组织发展的典型趋势是小企业不断地被大企业所吞并。然而，这一进程越是深入，国家不干预的概念就越是站不住脚。在美国，没有人比小企业主更积极地寻求国家干预的保护，以抵挡大生产者和竞争对手的冲击。而且，为了保护工人，国家也必须作出干预，因此，工厂法、社会保险、固定工资等相继出台。类似的手段，如定价和质量管理，也被用来保护消费者的权益。这些发展必然导致人们普遍接受一个强大、统一的中央机关，并赋予其巨大权力来促进社会福利。这样的广泛认可也是19世纪末兴起的一种新舆论的产物，这种舆论首先出现在高度发达的工业化国家，即英国和德国，后来出现在美国等其他一些国家。到20世纪的头十年，已经没有人真的把贫穷当成是对穷人不足之处的“自然”惩罚，人们普遍认识到贫穷是一种社会疾病。同样显而易见的是，如果要使国民经济保持健康，就必须解决贫穷对健康的伤害。
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1700790192 观念上的这种转变，部分是由于工会主义的渐进式发展。当工会以群体团结取代工人间的无限竞争后，人们开始要求国家采取行动，以改善生活和工作条件。有两个因素加速了国家干预的进程：一是失业，二是战争。19世纪末20世纪初、第一次世界大战后以及20世纪30年代大萧条时期，一波又一波的失业浪潮使人们意识到，失业是一个社会问题，不论你是否公正、是否有能力，都一样受到波及，因为这不是凭一己之力可以扭转的事情。战争是这种变化背后的另一个推动力。为了提高国家效率和规划利用有型无型资源，中央政府担起了责任。在这些刺激因素的影响下，各国政府开始关注卫生医疗服务、营养摄入和一般社会保障。
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1700790194 为了控制政府在这些领域不断扩大的利益，必须建立国家行政系统。一般来说，每个系统都以一个国家部门为中心。例如英国在1919年通过的《卫生部法案》就取消了地方政府委员会，成立了卫生部。其他部门的各种卫生职能也大都被纳入这个新部门，其范围已超出了狭义的卫生概念。该部门的职责包括住房、济贫法管理、健康保险计划和地方政务，以及发起和指导有关全体人民健康的研究和措施。因此，按照事物缓慢但必然发生的逻辑，在卫生总署（1848）成立之后，仅过了七十多年，英国就创建了国家卫生部，卫生部部长向议会汇报，用约翰·西蒙的话说，该部负责“从最广泛的角度关注人类生活的物质必需品”。
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1700790196 而美国直到1953年才建立了国家卫生机构。1912年之后，在日益工业化的复杂社会中出现了各种需求，受到它们的刺激，公共卫生署迅速发展。尽管其业务范围不断扩大，但仍是隶属于财政部的一个单位。1938年，作为行政重组计划的一部分，罗斯福总统提议设立两个新的内阁部门：社会福利和公共工程。虽然该计划没有通过，但1939年联邦安全局成立了，将联邦政府的大部分卫生、福利和教育工作集中了起来。1946年，儿童局和食品药品监督管理局被归入其下，扩大了安全局的规模。1953年，艾森豪威尔总统提议将安全局设为内阁部门。1953年4月11日，国会分别成立了卫生、教育和福利部。在国家卫生委员会不复存在的七十年后，美国又有了一个国家卫生机构。
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1700790198 在现代观念里，国家政府对人民的健康负有责任，但这只是旧有观点的一种自然延伸，当时的人们认为提供卫生服务是地方社区的职责。而当组织重心从小型政治单位向大型政治单位迁移时，对这个观点产生了影响。在今天，总体的趋势是国家卫生机构发挥最大的作用，它们竭力扫除阻碍人类进步的痼疾，即贝弗里奇爵士提到的五大罪：贫困、疾病、无知、肮脏和懒惰。事实上，在近期，随着世界卫生组织的成立，这一趋势已然超越国家范围，走向了国际社会。虽然在今天，是由国家行政机构来承担促进和保护人民健康的基本责任，但地方及地方团体和个人在维护集体和个人健康方面仍占有举足轻重的地位。纵览全球，国家与地方卫生服务及人员之间的关系千差万别。而且，由于社会生活日趋复杂，特别是在经济发达的国家，出现了一些棘手的新问题，有待人们解决。医生和其他专业团体在主张自由放任主义的国家中历来享有很大的自主权，而如今他们发现，自己的工作使他们频繁地接触政府当局，相互间的关系也变得错综复杂。同样的问题也发生在政府当局与志愿机构所采取的行动之间。继贝弗里奇爵士写下那篇具有划时代意义的报告《社会保障及有关服务》后，他又发表了一篇虽不那么有名，但同样重要的调查《志愿行动》（1948）。最初的贝弗里奇报告曾提到一项原则，即“社会保障必须通过国家与个人的合作来实现”。在之后的研究中，贝弗里奇对此进行了详细阐述，他倡导国家鼓励、保护各种推动社会进步和服务的志愿行动，甚至提议用公共基金来支持它们。这是当今美国等国家的基本问题之一。在提供卫生服务的过程中，如何划分职能？哪些服务适合由政府负责？哪些又适合由独自的志愿组织负责？显然，这样的发展必将受到历史传统、本土心理、既得利益和国家需求评估的影响，但同时还需要一个有关公共卫生管理方面的综合理论，以确立一种原则来进行这样的划分。
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1700790200 在中央政府直接对地方行使权力的国家，制订的卫生计划可以随时付诸实施。而在另外一些国家，如美国，国家卫生当局则负责处理国际和州际检疫，开展和鼓励大量研究计划，并通过财政补贴刺激州和地方卫生部门。它所使用的方法是循循善诱和间接影响。虽然国家或中央卫生组织向地方提供了方向和指导，或是地方一级无法获得的专门技术，但任何公共卫生计划的最终成功都取决于它在多大程度上贴近其所要服务的对象，以及服务对象对它的了解程度。这一原则在《世界卫生组织法》序言中得到了确认。“公众的知情意见和积极合作对改善人民的健康至关重要。”这其中包含了个人和社会共有的权利和义务之间的相互关系。简而言之，社区的每一位成员都必须积极参与改善个人和集体健康所需的工作。健康教育是实现这一目标的基本工具。
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1700790202 为了使公共卫生工作更贴近民众，在20世纪的前二三十年中，区域卫生管理和健康中心的概念被发展起来，并在不同国家以各种方式得到了应用。在美国，随着控制结核病和婴儿死亡率的方法越来越有成效，关心这些问题的人们开始探索如何有组织地使这些方法尽可能地惠及更多的人。由此，卫生区概念逐渐形成。1910年至1915年间，人们付诸实践，开始为某特定人群或某些限定区域人口提供服务。为了使这个计划高效地运转，人们很快意识到，亟须一个行政管理中心，即健康中心。
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1700790204 在第一次世界大战前的十年中，美国社区卫生和福利工作者为健康中心的建立开展了大量的工作。1910年，匹兹堡的威廉·查尔斯·怀特和威尔克斯-巴里的威尔伯·C.菲利普斯将百货商店的理念应用到了卫生领域，将几家诊所整合在一起，并保留每个诊所的自主权。1914年，纽约市卫生局认识到了为某一地区或区域进行卫生规划的重要性，接着在1915年，卫生一区在下东区设立了。一年后，第一家地区卫生单位在波士顿成立。此外，1916年，全国社会单位组织成功组建，由威尔伯·C.菲利普斯领导，总部设在纽约市。该组织的宗旨是“改进民主社区组织类型，使得全体公民可以通过它们直接参与及管理社区事务，并可以不间断地使用现有的最先进技术”。该组织经过一番商议，选择了辛辛那提的莫霍克-布莱顿区进行大规模的“社会单位”社区实验，为此还特拨了一批经费。这个实验是围绕一个中心展开的。区域内的各个阶层，工人、教师、社会工作者等，都有其代表。这个社会单位的工作包括产前护理、儿童保健、护理服务、结核病防治及有限的医疗护理。总的来说，这是美国卫生社会组织中最具开创性的实验之一。事实上，对这项计划所设立的大部分目标，直到现在才开始探索。
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1700790206 1915年，纽约市成立了第一个卫生区，很快受到了一致好评，于是1916年卫生专员黑文·爱默生又在皇后区加设了四个。同时，还成立了卫生区部门。一开始关注的重点有社区组织、健康教育、儿童健康和对可预防疾病的控制。之后又增加了诸如学校医疗检查、食品行业从业人员考试、助产士监管、工业卫生检查等其他内容。遗憾的是，就在这时，市政府内部发生了变化，新上台的管理班子又开始重蹈覆辙。市政府做了一些其他的事，但暂停了卫生区向其他地区扩张的计划，直到12年后，纽约市才开始建立地区健康中心。尽管如此，人们还是从中获得了不少经验，公共卫生去中心化管理的优势也得到了证明。
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1700790208 第一次世界大战期间及战后阶期，美国许多地方都成立了由志愿机构、基金会或其他社会福利组织资助的健康示教活动和健康中心。战后，红十字会作为美国和平时期计划的一部分，承担了原本由地区分会负责的设立健康中心的任务。1919年下半年，红十字会对美国的76家健康中心展开了初步调查。在对这些现有及拟建中的中心进行分析后，红十字会于1920年3月发表了一份报告，称76家中心有33家是由政府当局全权管理，27家是由私人管理，16家是由公私联合管理。红十字会与其中的19家有所关联。目前所有健康中心的工作及目标有着很大的不同。在40个设有健康中心的社区里，37个拥有某种类型的诊所，34个提供上门护理服务，29个实行了儿童福利计划，27个开展了防治结核病工作。此外，还有22个社区设有性病诊所，14个设有牙科诊所，11个设有眼、耳、鼻、喉诊所。但只有10个社区配备了实验室，9个社区成立了牛奶站。
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1700790210 虽然健康中心的类型以及与之相关的地区行政管理范围有着巨大的差异，但在随后的几十年里，健康中心得到了大力发展，历经了几番试验。1930年，健康中心的附属委员会负责为白宫儿童健康和保护会议收集资料。它收到了来自全国1 511个主要和次要健康中心的数据。80%的中心是从1910年开始建立的。其中，私人机构经营的有725家，县或市级卫生部门经营的有729家，还有少数由红十字会、医院、结核病协会、社会福利机构等经营。有将近一半的中心，其资金来源主要靠公共基金，剩余的则由社区基金、个人或自愿基金补充。
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1700790212 社区卫生的行动规模日益扩大，对卫生部门的影响也日益加深，所产生的一些问题直接导致了健康中心作为一项社区或地区服务这一概念的形成。区域健康中心将之前一直处于独立运作状态的诊所和医疗服务统筹起来，以此取代了对每一项专门服务的集中控制。在美国，健康中心通常属于官方卫生机构的一部分，但与诊断和治疗相关的大多数服务则仍未包含在内。在卫生领域，有远见的领导者们意识到，可以利用健康中心的理念来改善医疗服务的提供问题。辛辛那提的“社会单位”实验对此有所涉及，但最具想象力的方法是由赫尔曼·比格斯在1920年提出的，当时他正在处理纽约州农村地区的卫生服务问题。作为卫生专员，他建议成立地方健康中心，由以下一项或多项要素构成：医院、诊所（提供结核病、性病、产前和儿童保育、精神疾病、牙齿缺损以及其他医疗服务）、实验室、地区卫生管理和公共卫生服务。这些中心经国家卫生专员的批准，可以在任何社区成立。中心除了协调公共卫生服务外，还旨在“为每年一次的体检活动提供医疗设施，并鼓励居民积极参与，及时发现生理缺陷和潜在疾病”；以及“为农村居民、工人和所有其他有需要的人提供科学的医疗诊断和外科手术，为他们所在的地区提供医院和诊所设施以及护理工作，并使相应费用在他们的能力范围之内，必要时予以免费”。州政府还将向所有符合州卫生局要求的社区提供50%的住房现金补助、免费治疗患者的现金补贴以及一定的设备维修津贴。这些提议得到了大量社区组织的支持，但涵盖此项健康中心计划的《塞奇-麦克霍尔德法案》在纽约州议会上遭到了否决。计划的整体思路遥遥领先于大众观点，尤其是走在了纽约医学界的前面。
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1700790214 比格斯很早就意识到，社区卫生服务的下一步发展需要将预防医学和治疗医学结合起来。自1920年以来，这一开创性的概念已经在多个方向开花结果。其中，以大纽约健康保险计划和凯撒医疗计划为例，集体预付医疗的理念已被证明是切实可行的。另一个方法则是由已故的约瑟夫·W.芒廷博士（1891—1952）提出的，他认为医院和卫生部门最终必须合并或协调各自的设施和资源，以便为它们所服务的社区提供更完整的卫生服务。作为该计划的一部分，他建议将健康中心与社区的综合医院结合起来。
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1700790216 与此同时，有着重大意义的卫生区计划在美国的一些社区，特别是巴尔的摩和纽约，建立并发展起来。1932年，最初由威廉·H.韦尔奇发起的计划最终由东部卫生区的落成得以实现，这是巴尔的摩市卫生局、约翰斯·霍普金斯卫生与公共健康学院以及一些志愿机构的共同努力。这个卫生区使得人们有机会对公共卫生问题展开更深入的研究，也方便检验新的行政流程和进行人员培训。1935年，第二个卫生区成立了。
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1700790218 1929年后，纽约制订了一项地区卫生管理计划，并从1930年开始设立了一批健康中心。实际上，这个计划是从20世纪20年代启动的两个示范项目中发展而来的。1921年，东哈莱姆区健康中心由纽约县红十字分会与21家公共和志愿机构共同发起组建。之后，它成为地区卫生单位之一。虽然东哈莱姆中心是第一个成立的综合健康中心，但最终促使纽约市采取地区卫生管理原则的却是1924年组建、1926年向公众开放的贝尔维尤-约克维尔健康示范基地。在米尔班克纪念基金和卫生局的资助下，该示范基地与八十多家官方、志愿卫生和福利机构一起合作运营了十年之久。
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