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1700790144 此外，甚至在第一次疾病保险运动前，就有人提出建议，对医疗服务的提供进行广泛而意义深远的改革。其中，最值得关注的一条建议来自康涅狄格州哈特福德三一学院经济学教授古斯塔夫·A.克莱因（1868—1946）的建议。1904年，克莱因发表了一篇关于贫困者医疗救济的文章，在讨论中他主张为所有人提供免费的医疗服务。1907年，他又向政府提出失业和养老保险的建议，但这些想法在美国略显超前了。
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1700790146 美国第一次强制性健康保险运动是在威尔逊新自由主义的氛围中发展起来的，也与其一同衰落。从1910年到1920年的十年，无论是在卫生领域还是在一般的社会政策方面都有其特点。20世纪以来，改革的力量不断增强，在十年内达到了顶峰，它被用来处理各种社区卫生问题——母婴保健、结核病、营养不良、职业病，这些已在上文有所说明。这场运动的思想和行动领袖有经济学家、律师、医生、社会工作者和政治学家，以及其他关心社会问题的人士。约翰·B.安德鲁斯、I.M.拉宾诺、珍妮·亚当斯和爱德华·T.迪瓦恩都积极参与其中。1912年，美国劳工立法协会成立了社会保险委员会，在接下来的数年间，该委员会承担了强制健康保险运动的主要工作。委员会中的三名医生亚历山大·兰伯特、I.M.拉宾诺和S.S.戈德华特，也是1915年美国医学会社会保险委员会的成员。劳工立法协会在其1913年12月举行的第七届年度会议中，主要就健康保险问题进行了讨论；同年，美国社会保险大会召开；1914年全国慈善与惩戒会议也讨论了这一议题。1915年底，社会保险委员会起草了一份示范法案，于次年提交至州立法机关。1915年至1920年期间，共有11个州成立了健康保险委员会。16个州的立法机关收到了提案。这促进了问题的讨论，也发展了地方委员会，从而成功地使美国学者对这些社会问题即“健康保险意识”有了一定的了解。但是这个群体相当有限，除了他们外，健康保险运动几乎没有赢得其他支持。在一段短暂而辉煌的活动期后，这场运动终于抵挡不住来自不同群体的强烈反对，以失败告终。
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1700790148 运动失败的原因颇具启发性。主要是因为健康保险的支持者在这场社会创新中没有为经济、意识形态和其他利益团体考虑，也没有处理好和他们之间的关系。支持者们单纯认为，凭借健康保险理念的内在优势就足以战胜反对意见。然而，这激起了其他重要群体的不满，他们联合起来形成了对抗健康保险的统一战线。总之，对知识分子和“乐善好施者”的普遍偏见被大肆渲染，虽然这之后被证明是错误的。与此同时，第一次世界大战和战后的舆论氛围也不利于对这个问题进行任何理性的思考。舆论认为，我们的敌人德国在发展疾病保险，所以，作为美国人，就不应该支持它。
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1700790150 在反对派中，最重要的是以下几个利益群体。雇主群体，他们大都持反对态度，理由是他们的成本会增加。商业人寿保险公司可能是其中最积极的反对者，主要是因为担心失去庞大且利润丰厚的业务。颇具标志性的事件是，美国保德信保险公司的统计师弗雷德里克·L.霍夫曼在社会保险委员会批准了强制性医疗保险后于1916年辞职。当时的工业保险单约有4 400万份，总金额约为60亿美元。人们担心，在健康保险中规划的丧葬津贴会消除相关的实体行业。承保的共济会遭到反对，也主要是出于相同的原因。I.M.拉宾诺称：“从把丧葬津贴包括在内的那一刻起，健康保险运动就签署了自己的死刑令。”
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1700790152 一些劳工领袖，特别是美国劳工联合会主席塞缪尔·冈帕斯，反对政府实施的强制性社会保险计划，认为这将导致对工会运动的钳制。工人们也对此怀有疑虑，因为保险金需从工资中扣除。但还应该指出，至少有11个州的政府赞成健康保险，特别是纽约州。
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1700790154 医学界曾短时间地对未决法案中保障其利益的条款感兴趣。1915年，美国医学协会成立了一个委员会，负责汇编有关这一问题的所有信息，并“尽其所能确保对法律提案的解释能够在医生和非专业人员之间建立起最为和谐的新的社会学关系，由此必然会产生……”。健康保险获得了部分专业人士的认可。他们大都是医学院的教师、公共卫生官员以及在其他行业领薪水的医生。然而，大部分业内人士忌惮强制性健康保险制度的前景。他们对所有形式的特约医疗怀有敌意，大量的这种反对意见转移到了健康保险上，理由是它将导致收入的减少，限制执业的自由，并产生额外的文书工作。牙医、药剂师和巫术疗愈师都表示赞同。到1920年，美国医学会制定了反对强制性健康保险的基本方针，该方针至今仍未改变。
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1700790156 这种有组织的行业态度值得引起我们的注意，因为它与1883年德国医生们的反应和1911年英国医生们的大不相同。德国的健康保险并未征求医生的意见，医学界基本对这个问题无动于衷。在英国，医学会虽然发表了一些反对意见，但它主要关心的是行政和财务方面的规划，以便消除早期在与友好互助会签订合约时出现的种种弊端。但在美国，医学界对强制性健康保险的反对，已经影响到许多其他形式的有利于健康的政府行动。例如，在1922年的美国医学会年会上，众议院正式否决了《谢珀德-唐讷法案》。
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1700790158 在20世纪20年代，针对医疗保险的行动还很少。但医疗保险这一理念从未完全消失过。由于人们对医疗费用和医疗组织的日益关注，1925年，华盛顿会议召开了，讨论经济因素对医疗组织的影响。1926年召开了第二次会议。两次会议促成了1927年的医疗费用委员会的诞生，内政部部长雷·莱曼·威尔伯博士担任主席，杰出的公共卫生领袖C.E.A.温斯洛担任副主席。费用委员会受六家基金会的资助，并拥有一支庞大的精英科研队伍，由I.S.福尔克领导。该委员会非常具有代表性，由49名成员组成，其中18名是医生，6名是公共卫生工作者，10名是医学院和其他与医学有关机构的代表，6名是社会科学家，9名是大众代表。委员会规划并实施了一项为期五年的调查研究计划，其成果和相关建议结集为一套28大册的卷宗及若干附属报告。总结报告《美国人民的医疗》于1932年11月问世，当时这个国家差不多正处在黑暗大萧条的最低点。
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1700790160 委员会起草提案时，内部分裂成多数派和少数派两个阵营。耶鲁大学法学教授沃尔顿·A.汉密尔顿发表了一项重要而深刻的个人声明。多数派赞成先在自愿的基础上实行医疗和住院保险，直至积累足够多的经验，可以建立以强制性扣除为基础的综合医疗保险机制。此外，他们还赞成围绕健康中心组织集体医疗；支持由政府为贫困、人口稀少地区拨款，用以建设医院，提供医生和护士；并认为穷人、结核病人和精神病患者的医疗费用应由国家承担。虽然少数派在许多方面与多数派意见一致，但并没有提出什么建设性意见；只是重申，即使是在自愿的基础上，医疗及牙科组织仍然反对预付医疗，尤其反对集体医疗。其次，少数派认为除非有组织化的医疗机构进行赞助和监管，否则他们不会赞成医疗保险计划。《美国医学会杂志》则表达得更为露骨，它指责多数派的报告是在“煽动革命”。
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1700790162 尽管如此，医疗费用委员会的建议表明了在今后25年中人们要争论和为之采取行动的问题。与此同时，还有其他力量在发挥作用，为改善医疗组织和筹措医疗经费添柴加薪。1934年6月8日，罗斯福总统在向国会发表的特别讲话中宣布，他正在寻求一种“合理的手段”，为普罗大众提供更好的保障。6月下旬，他成立了经济安全委员会，由劳工部部长、农业部部长、财政部部长及司法部部长和联邦紧急救济署署长组成。该委员会审议了健康保险问题，但迟迟没有采取行动。因此，最初的社会保障法案是这样规定的，由社会保障委员会负责研究健康保险问题，并向国会报告其研究结果并提出建议。但这个简单的规定一经提出就遭到了很多人的反对，以至于美国众议院筹款委员会将这一条款从法案中剔除了。虽然在《社会保障法案》中并未涉及健康保险，但行政当局不仅有责任研究如何通过社会保险为民众提供最有效的经济保障，还应就此目的提出建议。有关健康保险的研究已经启动，总体上，《社会保障法案》加强了医疗领域的行动。
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1700790164 因为上述发展以及接下来要提到的几个因素，公众又恢复了对健康保险的兴趣。大萧条的加剧突显了经济和医疗之间的关系。1935年，劳动阶级从反对转为拥护健康保险。20世纪30年代后期开展的几项研究进一步推动了这一运动。一项关于疾病和残疾严重程度的研究为我们提供了相当全面的数据，虽然还远远不够精确。它就是由美国公共卫生署发起的国民健康调查，从1935年10月一直持续到1936年3月底。这项研究覆盖了18个州的超过70万户城市家庭和三个州的3.7万户农村家庭，共计300万人。调查显示，穷人和失业者的患病率比富人和就业者高得多。与年收入3 000美元或以上的家庭相比，领取救济金的家庭患上致残疾病的概率要高57%，患慢性病的概率则要高出87%。年收入在1 000美元以下的非救济家庭的疾病残疾率是年收入在1 000美元以上家庭的两倍。其他调查，尤其是劳工部生活费用司对42个大城市中的14 469户工薪家庭和职员家庭进行的生活消费调查，进一步证实了获得医疗服务的次数和质量与家庭收入密切相关。低收入群体接受医院治疗的情况与此相同。
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1700790166 由于认识到医疗服务的接受与支付之间存在的悬殊差距，也因为低收入人群无力负担这样的支出，于是，为了更公平地分配医疗服务及费用，人们做出了种种努力。主要通过两条路线，一是由政府采取行动确保医疗服务得到整顿，二是发展私人预付医疗服务计划来实现这一目标。
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1700790168 自1935年以来，各种尝试层出不穷，有的是为了争取国家健康保险法的通过，有的是为了推动各州颁布相关法律，有的则是提议了众多不同的法案。到目前为止，所有这些尝试都失败了。尽管如此，这些提案促进了自愿健康和住院保险的普及，从而使运动更加进步，得以改善医疗服务的分配。其中最重要的一个提案是由参议员罗伯特·F.瓦格纳于1939年在第76届国会上提出的，他受到了1938年7月在华盛顿特区举行的国民健康调查和全国卫生大会的激发。1945年11月参议院提出的《瓦格纳-莫里-丁格尔法案》标志着近来建立强制性国家健康保险制度运动的高峰。虽然在反对该法案的斗争中，反对派取得了胜利，但随着要求政府采取措施的运动日益白热化，他们也被彻底唤醒了。结果是，1947年出现了第一个全盘修改以往提案的反提案，由参议员罗伯特·A.塔夫脱等人提出，旨在帮助各州为贫困人口提供医疗服务。
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1700790170 1948年5月，全国卫生大会在华盛顿召开了，这是一次专业人士和社区领导者的会议。会议建议将缴费保险作为承担大多数美国人医疗费用的基本方法，但如何将这一理念付诸实践，大家意见不一。1949年，杜鲁门政府根据联邦安全署署长奥斯卡·R.尤因的建议，敦促国会颁布关于强制性医疗服务保险的法令，但国会中的反对派提出了一种自愿性方法，即通过联邦政府拨款，帮助自愿预付计划拓展服务，让那些希望获得服务的人如愿以偿。两年后（1951），杜鲁门总统成立了国家健康需求委员会，该委员会对这个问题展开了广泛研究，并提供建议。1952年艾森豪威尔政府上台后，国会对国民健康保险问题的关注度便随之下降。
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1700790172 虽然立法的成效极其微弱，但自1935年以来，还是取得了一定的成果。这主要是因为住院及医疗服务自愿预付方案的发展。特别是自1937年以来，覆盖住院费用的方案增长速度惊人。1933年，蓝十字医院服务计划注册人数达到2 000人。截至1953年1月1日，美国约有59%的平民拥有某种类型的住院保险。共有4 180万人参加了蓝十字计划，4 870万人参加了商业保险公司的计划，估计还有670万人参加了其他类型的保险计划。即便如此，仍有41%的人口，即6 400万人没有预付住院保险。这个群体的大部分属于低收入人群，并且集中分布在美国南部各州以及山区和太平洋地区。
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1700790174 尽管国家强制健康保险的问题仍争议不断，但美国各地正在开展预付医疗服务的试验。到1935年，理论风向发生了彻底的转变，美国医学会代表大会提出“鼓励地方医疗机构制订计划，为全体民众提供充分的医疗服务，并根据当前经济情况进行调整，由自愿预算方式承担治疗费用……”。其实在一年前，密歇根州医学会就已制订了自愿健康保险的计划。不过，针对集体医疗的积极对抗仍在继续。1937年，在联邦住房贷款银行员工们的一再呼吁下，华盛顿特区的集体健康医疗协会成立了，至此，健康保险问题到了关键时刻。美国医学会和哥伦比亚特区医学会对集体健康医疗协会的各种敌视行为违背了《谢尔曼反托拉斯法》，美国最高法院于1943年将其定罪。同年，众议院成立了医疗服务和公共关系委员会，该委员会很快组建了一些引人注目的州医疗协会，向公众提供不同类型的健康保险计划。为了协调这些计划，1945年，医疗服务计划联合会成立了，并注册为行业协会。这一组织采用了蓝盾作为标志，正如蓝十字指的是医院保险计划那样。1942年至1950年，蓝盾计划成员从75万名发展到近2 000万名。
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1700790176 在过去几十年里，另一大进步是预付集体医疗计划的发展，计划为参加的成员提供了全面的医疗服务。在这方面，最值得一提的是1947年出台的大纽约健康保险计划和同年确立的加利福尼亚凯撒医疗计划。目前，这项计划的服务人数超过300万。在第二次世界大战期间，影响医疗服务发展的另一个因素出现了。由于工人无法获得丰厚的薪水，工会在洽谈合同时会在一开始就把所谓的附加福利计算在内。这其中，有关医疗和福利基金的要求一直非常突出。同时，还有部分原因是工会加大力度建设医疗服务中心。而由工会组织的最著名的计划之一可能就是矿工联合会。
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1700790178 迄今为止，没有任何一项自愿计划能够百分百地做到为有需要的人提供高质量的医疗服务。全面的集体医疗计划可能是最快解决这一问题的方法。然而还有许多人，虽然有医疗需求，却没有参加任何现有的计划。最急需医疗服务的低收入人群就是如此。此外，不同组织之间缺乏协调，也使得现代医疗服务无法在社区人民中充分发挥其潜能。预付医疗计划与官方医疗机构和其他民间医疗机构之间的关系也有待厘清。公共卫生领域的专业人士们意识到有组织的医疗服务对社区健康至关重要，于是在1948年，美国公共卫生协会成立了医疗照护组。
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1700790180 即便如此，美国预付医疗和住院治疗的发展较之以前已有了大大的改善，并在一定程度上卸下了人们肩头上最沉重的那部分治疗费用，这些都是事实。对医疗问题的关注也促成了《1946年医院检查和建设法（西尔-波顿法）》的颁布，这部重要法案的颁布为那些缺乏医疗设施的地方带去了大量的医院和健康中心。当我们在讨论这些成就的同时，有一点似乎很清楚，那就是为了进一步改善美国人民的健康，需要更有效地组织卫生资源和服务。现有的所有证据表明，迫切需要在地方社区、州和联邦各级采取措施，实现卫生领域个人工作者和团体之间的紧密联动，只有这样才能为现代医学和公共卫生潜力的充分发挥奠定基础。
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1700790182 政府在促进健康方面的责任 。美国从一个农村、农业国家转变为一个以城市和工业为主的国家，这必然会对民间机构产生深刻的影响。由此引发的政府职能的扩大到19世纪后半期已经非常明显，但这种转变对公共卫生事业的影响到20世纪才完全显现。1910年至1920年的十年间，是美国制定有关卫生方面的社会政策和立法的第一个伟大时期。这一时期的基调是由赫尔曼·比格斯在1911年奠定的。
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1700790184 “疾病在很大程度上是一种可以消除的罪恶，”他写道，“它一直折磨着人类，这不仅是因为我们对疾病的起因了解得还不够全面，不懂得个人和公共卫生，还因为严酷的经济和工业条件、拥挤不堪的社区住房助长了疾病的滋生。这些情况以及由此产生的疾病，在社会组织得到改善后都能得到解决。政府机构行使的所有社会责任中，没有什么比消除疾病来得更为重要……死亡率的下降是人类和社会进步的主要统计表征和指标。它意味着成千上万条生命得到了拯救和延续，人们可以持续活力充沛地工作到老，以及远离低效、穷困和苦难。这些进步都可以通过有组织的社会力量来实现。”
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1700790186 大量研究表明，疾病对社会产生了不良影响。前文已提及的欧文·费雪在1909年发表了关于《国家活力》的经典报告。1915年至1917年间大都会人寿保险公司进行的疾病调查，以及1915年至1920年间成立的各个州的社会和健康保险委员会所发布的报告，进一步说明了这一事实。为应付工业扩张的需要及经济风险的挑战，当局通过了妇女儿童保护法案，启动了工人赔偿计划，引发了人们对组织和提供医疗服务的兴趣，其职能越来越倾向于激励各州和地方政府采取行动。
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1700790188 然而，这些发展不应仅被看成是美国特有的事件，而应从全球历史演变的角度来看，历史演变形成了现代国家，它关注个人、家庭和社区对有组织的社会保障和服务的需要。在近代史上，大概没有比从19世纪自由放任的“守夜人”国家到今天的“福利”国家这一转变过程更令人着迷的了。当然，整个过程是渐进的，实际上它也是工业革命的成果。早在1815年，罗伯特·欧文就曾请求国家采取行动，遏制极端形式的剥削，到19世纪80年代，赫伯特·斯宾塞在一场捍卫自由放任原则的战斗中败北。
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1700790190 所有主要的工业国家都经历了同样的大发展时期，但还是存在许多差异，尤其是发展速度上的差异，这是不同的历史背景和经济条件所导致的。现在，国家干预和控制卫生事务的原则获得了认可；唯一的区别在于干预的效率高低，以及对国家作用认可程度的高低。这一原则的出现是重要的经济和社会发展趋势相互作用的结果。一方面，在这一时期，经济组织发展的典型趋势是小企业不断地被大企业所吞并。然而，这一进程越是深入，国家不干预的概念就越是站不住脚。在美国，没有人比小企业主更积极地寻求国家干预的保护，以抵挡大生产者和竞争对手的冲击。而且，为了保护工人，国家也必须作出干预，因此，工厂法、社会保险、固定工资等相继出台。类似的手段，如定价和质量管理，也被用来保护消费者的权益。这些发展必然导致人们普遍接受一个强大、统一的中央机关，并赋予其巨大权力来促进社会福利。这样的广泛认可也是19世纪末兴起的一种新舆论的产物，这种舆论首先出现在高度发达的工业化国家，即英国和德国，后来出现在美国等其他一些国家。到20世纪的头十年，已经没有人真的把贫穷当成是对穷人不足之处的“自然”惩罚，人们普遍认识到贫穷是一种社会疾病。同样显而易见的是，如果要使国民经济保持健康，就必须解决贫穷对健康的伤害。
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1700790192 观念上的这种转变，部分是由于工会主义的渐进式发展。当工会以群体团结取代工人间的无限竞争后，人们开始要求国家采取行动，以改善生活和工作条件。有两个因素加速了国家干预的进程：一是失业，二是战争。19世纪末20世纪初、第一次世界大战后以及20世纪30年代大萧条时期，一波又一波的失业浪潮使人们意识到，失业是一个社会问题，不论你是否公正、是否有能力，都一样受到波及，因为这不是凭一己之力可以扭转的事情。战争是这种变化背后的另一个推动力。为了提高国家效率和规划利用有型无型资源，中央政府担起了责任。在这些刺激因素的影响下，各国政府开始关注卫生医疗服务、营养摄入和一般社会保障。
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