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浓厚学术气氛中的启发式教学
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1964年,张孝骞在中国医学科学院、协和医学院做了报告:《在临床工作中学习和应用〈实践论〉和〈矛盾论〉的体会》。这场报告一直被协和人谈论至今。在张孝骞的医学教育思想中,特别重视激发学生的主动性、培养自学能力、掌握正确的思维。在他看来,课堂讲授虽属必要,但不是主要。讲授只应介绍核心内容和基本知识,更重要的是启发诱导,突出重点,解难释疑。比如,老师可在临床实践中提问,大查房中进行启发和讨论,有计划地抛出一些问题,让年轻人去思考、去解决。
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叶恭绍回忆四年级时,内科主任狄瑞德查房,到了病人的床前,他先要翻病历,然后叫四年级学生汇报病人的情况。狄瑞德教授认为有研究价值的病人,还要仔细询问,并和大家讨论。对学生提问题的范围不仅限于已做过的检查和治疗,还要讨论鉴别诊断、病人对治疗的反应,以及对病人的预后怎么看。“每逢遇到这样的病人时,我们这些四年级的‘大夫’真是又惊又喜。惊的是如临大战,前一夜无论做了多好的准备,第二天仍常常被狄教授问得瞠目结舌。幸亏还有各级主管医生、住院医生在场,可以帮助讨论。喜的是通过一次查房,增加了不少理论和实践的知识。”
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启发式教学还贯穿在对住院医生的教育上。1956年毕业后留在协和心内科的教授吴宁日后回忆:“那时,我们做住院医生,每天读书都要读到深夜两三点。第二天给上级汇报病历时要在5分钟之内讲完,为了这5分钟,常常前一天晚上得看很多资料,背很多数字,病人的一切情况都得烂熟于心。对于年轻医生,近乎到了严厉的程度。但是每次我听像史轶蘩这样的上级大夫查房,都会深受触动。他们的问题永远是启发式的,每个问题和问题之间,贯彻着自己清晰的思维。有时,他们为了给我们提问,隔夜就开始准备,就是为了让我们能够学得更生动,印象更深刻。”
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“我至今还记得有一次,史大夫查房时问了我们三个问题:一个心力衰竭的病人,经过你的治疗后,你怎么判断他的病情是比进病房时好还是坏?有什么具体的现象能够说明?你应该怎么做?我们七嘴八舌地说开了,说实话,这样的问题我自己都没有深入思考过。然后,只见史大夫走到病人床前,把原本垫在病人背后的两只枕头,轻轻地抽掉了一只,询问病人的感觉是否仍然感觉舒服。病人点了点头。史大夫回过头来跟我们说:‘这就是比入院时情况好转了,原来不能平卧的,经过治疗可以平卧,这个简单的现象就能说明病人的病情经过治疗有所缓解。’她这么一个抽掉病人枕头的动作,我至今还记忆犹新。”
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但如何实现真正的启发式教学?这是1964年张孝骞报告中提出的问题,今日看来仍有现实意义。并不是所有的医学机构都能收获“启发式教学”带来的果实,实施“启发性教学”有一个必要条件:在医院创造学术气氛。晚年的张孝骞对“文革”后学术气氛不浓、不注重临床实际的现状极其担忧,他在1984年10月30日的日记中写道:“学术气氛日渐衰退,何以为四化服务……”1985年6月25日他又写道:“据云,明日为住院医讲课,又无大查房,学习气氛冷,不重视临床实际,如此下去,十分堪虑。”
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在2007年的《医学与哲学》杂志上,一位叫王婷的心理学硕士研究了《协和育才模式与创造性人格》,她在研究了协和的教育内容与教学形式之后,发现其中体现出来的开放性、灵活性以及自我能动性,有利于培养医学生积极的人生态度、高度的自我肯定评价、强烈的内在动机、自主的认知风格以及丰富的情感,可促进学生创造性人格的形成。创造性人格是个体创造力的个性特征。而传统的灌输式医学教育方法、单一的考核形式,严重束缚了临床医学生的创造性人格。
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“大学是高等学府,并非高中”。大学里的学生是一些个体,他们需要具备的最重要因素不是通过考试得到表面上的高分,而是活跃的头脑、领会问题并提出疑问的能力、对思维方法的掌握。他们在大学里学到的,取决于最终在多大程度上能转化成实际的观察、实际的沉思和对周围世界的理解。
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在老协和,那些优秀的个体进入校园,具备来自内心的主动性,他们希望明晰自己,明晰职业内涵。这些学生不是作为整体的一群人,不是资质平凡的一群人,而是一些冒险“想成为自己”的个体。他们接受的教育与传统中国学问如此不同——是苏格拉底式的讲学,加上与老师之间互动密切的良师益友关系。在这里,他们得到启发和塑造,最终获得了能力,成就了自己,向着医学世界里的高远目标前行。
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协和医事(协和百年纪念版) 师道,照亮校园
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奥斯勒在《行医的金科玉律》中有这么一句话:“在我的记忆里,每一位老师的言传与身教,无不真诚而鲜活,在黑暗中为我们点亮一盏明灯。”他还说,如果有机会的话,能够跟大师接触,接其薪火,受其光照,或许会从此茅塞顿开。
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老协和对于进入本部的学生实行“导师制”。因为学校规模小、学生少、师资力量雄厚,在学生初入临床打基础时,“导师制”的高度个体化教育形式,实现了“因材施教、精雕细刻”,同时在一对一的接触中,导师还以自己的个人影响力将学生的心智渐渐唤醒。据说在情况与“老协和”相仿的规模小、定位精英教育的美国普林斯顿大学,在本科生时期也实行导师制。那些“真诚而鲜活”的师道,照亮了这些名校的校园,是年轻人前行的明灯。
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1942年毕业的须毓筹,在协和本部二年级的导师是谢少文,三年级的内科导师则是王叔威。谢少文早期攻内科,后改为细菌学,既有丰富的临床经验,又有渊博的基础医学知识,讲课深入浅出、易懂易记。“二年级时我学写医学论文,谢老师是我的导师,他教我查资料、记笔记、做卡片、列论文提纲,随时回答我的问题并对我指点……我当时的论文是《猩红热的预防》。我查阅了许多参考资料,写了初稿,此时正值谢老师要出国考察。临行前,他逐字逐句地修改我的初稿,逐段地批示,最后给了一个启发性和鼓励性的评语。”
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而她在三年级的导师王叔威,“博学多能,医术精湛,医德高尚。他经常带我去病房检查分配给我的病人,核对我写的病历,复查体征。发现问题时,让我进一步询问病史,重新写病历。核对体检时,仔细而严格地教我视、触、叩、听的正确方法,启发我纠正自己的错误。他经常教导我要整体地看问题,通过现象分析内在的病理机制;在一个病人身上,最好用一种病解释所有的主要症状和体征,但必须实事求是,不得牵强附会。当他为病人做检查时,处处体现了对病人疾苦体贴入微的关心和严谨的医疗作风。他严肃而慈祥,鼓励我提问,他说:最好的学生,应该是最会提问的人。他希望我问得他答不出来。但当我提问后,他往往不是直接地解答,而是反过来问我几个启发性的问题,或给我指出一些参考文献,让我自己找答案。偶尔他会谦虚而坦率地说:抱歉,让我回去查查书,下次答复你”。
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学徒式+苏格拉底式
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在德国的精神病学家、哲学家雅斯贝尔斯的《大学之理念》中,提到大学中存在的三种教育模式:一是经院式,二是学徒式,三是苏格拉底式。
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在学徒式中,学生感觉到的是一种独一无二的个性力量,师傅的人格以一种不可思议的力量对他们施加着绝对的影响。在苏格拉底式中,教育是一种“助产术”,帮助学生发掘他自身的潜能和力量。他被唤醒,意识到自身的潜力,他的前进动力不是来自外界,而是源于自身。在自我觉醒的过程中,浮现出来真实的自我。
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在雅斯贝尔斯看来:“教授和学生之间的结合含有某种苏格拉底式的平等意味,双方所看重的是标准的一致,而非权威上的等级。真正决定一个人权威的,是非凡的才智,而非无知的平庸。我们在一起生活和工作,听命于一个共同的职责,彼此召唤以期达到思想与技巧的最高境界。我们的敌人是自鸣得意的满足和庸俗的姿态。我们有一个基本的欲望,那就是接近那些为我们所崇拜的人。对那些以自身存在对我们产生巨大感召力的伟人的热爱,引领着我们飞升。”他认为,在大学里,有两样东西从根本上将老师和学生整合为一体:一是共同的召唤;二是持续不断的压力,要求人们不辜负这一召唤的期望,证明自身的能力。
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协和的“导师制”既有苏格拉底式的“助产术”,也有师徒式中“师傅的人格以一种不可思议的力量”起作用的成分。
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一位儿科教授曾如此指导一位协和三年级学生。当时是春天,有位患儿有上呼吸道症状,高热,呕吐,皮肤有散在淤点,白细胞达8000/ml,中性粒细胞占85%,涂片可见革兰氏阳性双球菌。
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教授:患儿得的什么病?
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学生:化脓性脑膜炎。
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教授:估计什么细菌引起的?
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