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听证会结束之后，委员会的议员就开始修改或增补原提案的条款，然后开会磋商出一个最终的版本，然后在委员会内部进行投票表决是否将最后修订的版本提交众议院或参议院全体进行考虑和讨论。如果通过，该委员会就要起草一个报告，叙述委员会讨论的过程、提交的法案与现行法律之异同等等，提交所在议院。这是第二关。
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接下来，这个法案的程序就掌握在参众两院议长手里了，议长由多数党领袖担任。议长可以决定是否将某一法案提交全体讨论，何时提交讨论。当然议长也不是个人独断，这些决定都是和党团其他领袖，有时包括白宫商讨之后作出的。这是第三关。
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如果法案过了这关，就定下时间进行议院全场辩论。辩论其实是一种作秀，其实每位议员的态度基本都比较明确，辩论只不过是把这种态度公开化而已。每一个议员在规定的几分钟时间内把自己的态度宣布一下，有的也顺便攻击一下对方党派，就结束了。有时全场辩论时间内，会议厅内空空如也，并没有几个人。如果一个法案遭到少数党的激烈反对，少数党议员可以一而再，再而三地轮流发言，阻止辩论的结束，叫做阻障辩论（Filibuster）。这种情况在众议院，议长可以提请所有众议员投票，超过半数就可以强行停止辩论。而在参议院内，强行停止辩论需要60票，用三天的程序才能完成。如果多数派的票数达不到60票，那么少数派仍然可以阻止法案的通过。这是第四关。
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辩论结束之后，议员们就开始重新修改和增补法案了。众议院法案增补条款（Amendments）必须与法案的基本内容有关，但是参议院议员可以把任意无关法案内容的条款增补到法案中。然后议会就这些修改和增补条款进行磋商和表决，最后形成一个版本，交给众议院或参议院全体投票表决。这是第五关。
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通常两院同时讨论同一个议题的法案，在相近时间内通过各自的版本。或者法案在众议院内先提出、讨论和通过，然后转到参议院，再由参议院讨论投票。不管顺序如何，最后两院必须各自任命协调委员会（Conference Committee），从各自的版本出发进行协商，取得一致，形成一个最终版本。如果两院达不成一致，法案宣告终结。这是第六关。
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两院最终的统一版本形成后，又要到各自议院辩论投票，分别取得多数通过，法案才能交付总统签字生效。这是第七关。
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总统签字，法案正式成为法律，即刻生效。如果总统否决，那么这个立法过程仍然没有结束。这是第八关。
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如果总统否决，两院必须分别以2/3多数驳回总统的否决，法案自动生效。如果两院中其中一个达不到2/3多数，法案失败。这是第九关。
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任何一个联邦法律的制定都是一项复杂而耗日持久的工程，除非一些特殊的情况，比如国家处在紧急状态，或者某起震惊社会的重大事件使得法案得到选民高度支持等情况，一般都需要至少几个月的时间。在这个过程中，法案随时可能由于种种原因遭到失败。如果法案出于政治、经济、社会、宗教、外交等原因具有很大的争议性，支持和反对方票数接近，那么这个过程就会起伏跌宕、充满悬念，各种势力都会通过种种手段，制造舆论，动员选民，联络议员，企图影响议员，特别是那些态度不是很明确，或者是选民支持率不稳定的议员的投票。同时在议员之间，议员和本党甚至对立党派领袖之间，此时也是进行政治交易的绝好时机。
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整个立法过程也给了各种利益集团、游说组织或明或暗地进行幕后操作的机会。当然这些利益集团对美国政策和政治的控制远远不局限于在立法过程中，往往在议员和各级政府首脑选举过程中，金钱的影响和诱惑就开始发生作用了。相对于石油业、军火业、金融业，医疗领域内各行业的利益集团对美国政治的控制和操纵程度还不是最严重的。大公司、大利益集团通过金钱对政客、政策、政治实行控制和影响，妨碍民主的真正实现和民众利益的保障在美国由来已久，也并不是一个秘密，在公众中和媒体上也经常有所讨论，甚至国会也有过立法试图进行改革。但是到目前为止，这种现象并没有实质性的改变。这是美国政治制度中的一大缺陷。
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组织良好的大利益集团影响立法和行政的方法有：通过政治捐款的方式挑选和结交候选人；雇用游说公司和游说人员影响立法；在政府行政和监管机构内部安插行业人员；雇用原国会和政府行政机构离职人员；通过参与电视访谈、制作播放广告来制造和影响民意等。
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阳光政治研究中心（Center for Responsive Politics）是一个独立的非党派研究中心，以研究金钱对政治和政策的影响为重点。美国所有的联邦选举捐款都有统计和公布，所有游说公司和受雇用的游说人员必须在参众两院登记，所有议员和主要政府官员的私人财产必须公布，阳光政治研究中心把所有这些信息归类统计，在网站上向公众予以公布，网站名为“公开的秘密”（www.opensecrets.org）。
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根据阳光政治研究中心的数据，医疗领域的利益集团在2008年总统和国会竞选期间共捐款1.67亿美元(11)，创下了又一个历史纪录；其中54％捐给了民主党和民主党候选人，46％捐给了共和党和共和党候选人。在四大医疗利益集团中，以医生和其他专业医疗人员的政治捐款达到9500万美元，占到医疗领域总捐款的57％。形成这个现象的原因是政治捐款主要以个人名义进行，而且有每人每次竞选捐款限额。人数庞大而收入颇丰的医生因此在捐款上就占据优势。
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大公司及其所在的行业组织虽然无法在捐款上施加更多的影响，但是他们可以通过雇用大量的游说人员不同程度地影响立法。2008年，医疗领域的利益集团在游说活动上花费近5亿美元(12)。其中制药和医疗器械行业花费2.37亿美元，占48％；医院和其他医疗机构花费1亿美元，占21％；医疗专业人员组织花费7800万美元，占16％；医疗保险行业花费7000万美元，占14％。这些行业雇用的在联邦政府登记的游说人员有3500多名。在所有的经济部门中，医疗各行业在游说上的花费独占鳌头，占到美国2008年度所有游说费用30亿美元的16％。
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这些游说人员大部分被律师行、行业组织和专门的游说公司雇用，很多曾经是议员或行政部门的工作人员。近20年来，越来越多的国会议员离职后，也干起了游说的行当。他们熟悉立法程序、主要议员在某些问题上的态度、他们在各自选区的支持率、国会各主要议员之间的政治关系、两党在某一时间的互动关系等等影响议员投票的因素，并且他们可以凭借长期以来在国会内部建立的关系网络，直接寻找机会约见关键的议员，面对面地为自己的客户打听情况，进行说项或进行政治交易。甚至，某些游说公司根据大公司客户的要求，起草法律条文，然后请议员发起提案，或者作为增补条款插入正在立法程序中的相关法案里。作为回报，游说公司和人员可以帮助议员的竞选筹款，或者直接捐款给议员的竞选组织。当然，直接的贿赂是违法的，一旦发生就是大丑闻，要受到刑事起诉。
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目前在医疗领域最知名的游说人（Lobbyist）是前参议院多数党领袖（Senate Majority Leader）、南达科他州的民主党人汤姆·达休尔（Tom Daschle，D-SD）。达休尔1978年被选为南达科他州唯一的众议员，并且连任8年。l 986年，他击败在任共和党参议员被选进参议院，并从1994年起就担任参议院民主党领袖。由于民主党以一票之差占据多数，他从2001年起又担任了近2年的参议院多数派领袖，成为参议院实际的议长，权力非常之大。达休尔在担任10年参议院民主党领袖期间，深得民主党一致好评，行事稳健，言辞有节。他成功策反了一名来自佛蒙特州的参议员，让民主党获得了多数，对布什政府的很多政策起到了有力的制衡作用。为此，达休尔成为共和党的眼中钉、肉中刺。在2004年的选举中，共和党在他的选区投入大量资金，播放大量政治广告，并请总统布什、副总统切尼等为共和党的候选人站台助选。由于本来南达科他州民众政治保守，达休尔最终以1％的选票之差落败，令整个民主党唏嘘不已，颇有壮士断腕之痛。
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从2005年开始，达休尔以200万年薪和其他福利为代价为一家游说律师行做政策咨询，其客户包括连锁药品零售公司CVS Caremark、全国家庭护理和临终护理协会（National Association for Home Care and Hospice）、雅培制药（Abbott Laboratories）、连锁康复医院公司南方医疗（HealthSouth）等。2007年2月，美国医疗保险协会（America’s Health Insurance Plans）以2万美元请达休尔作演讲。8月通用电气医疗事业部（GE Healthcare）以1.2万美元请他演讲。在2007年和2008年两年之间，达休尔的演讲收入为50万美元，总收入为530万美元。在医疗制度改革方面，达休尔支持政府单一保险和付费（Single-payer）的制度，并在2008年与人合写了一本医疗制度改革方面的书。
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2008年11月，奥巴马竞选总统获胜。11月19日，奥巴马就邀请达休尔出任新政府的医疗和社会服务部部长一职。达休尔欣然接受。12月11日正式召开新闻发布会，向媒体公布。之后很多媒体对此提出了质疑，认为达休尔虽然没有正式注册成为游说人，但其工作性质和游说人毫无区别，这将在以后医疗和社会服务部部长的工作中与他原来的客户工作产生利益冲突，无法公正地履行职责。虽然达休尔在担任参议院民主党领袖期间深得民主党内好评，但任命他出任医疗和社会服务部部长将让奥巴马限制游说人影响的诺言变成一句空话。2009年1月底，又有媒体曝出达休尔没有为一些公司福利及时报税。鉴于舆论的压力，达休尔在2月3日宣布撤出自己担任部长的提名。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第四节 利益集团影响医疗政策的个案分析
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医疗利益集团影响、操纵医疗政策最臭名昭著的例子就是2003年《联邦医保处方药福利法案》（Medicare Prescription Drug，Improvement，and Modernization Act of 2003）的制定和通过。
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联邦医保一直没有处方药福利，随着药价的不断升高，越来越多的老年人感到不堪重负，希望政府扩大联邦医保，增加处方药福利。这个问题在2000年总统选举的时候成为一个重要的议题。民主党候选人戈尔和共和党候选人布什都许诺上任后解决这个问题，只是布什当时许诺政府也可以提供补贴，让私营保险公司提供这项福利，公众可以选择直接从联邦政府获取福利还是从私营保险公司获取。2000年，联邦政府预算收支盈余达到了创纪录的2300亿美元，而且当时预测10年内的财政盈余将达到1万多亿美元(13)。
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布什成为总统2年之后，联邦医保处方药福利提上议事日程，此时共和党控制参众两院和白宫，几乎垄断了权力。代表大公司利益，以布什为首的保守派始终企图将政府职能私有化，外包给私营企业来经营，这次当然也是不可多得的好机会。当时，路易斯安那州共和党议员比尔·陶森（Bill Tauzin，R-LA）担任众议院能源和商务委员会（House Committee on Energy and Commerce）主席，被布什政府选为推动这一举措的负责人。制药行业和医疗保险行业也心领神会，在2003年花费了1.4亿美元雇用了近1000名游说人员为此事奔走(14)，其中一半人曾经在国会或政府行政部门工作过。
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陶森接手此事之后，向制药行业和医疗保险行业征询意见，并要求他们自行制定与本行业有关的条文。法案草案公布之后，舆论大哗，议论纷纷，因为此法案对制药行业和医疗保险行业过分优惠，简直有违常识。比如，法案规定联邦医保机构不能与制药公司讨价还价，只能负责买单。造成的结果当然是联邦政府为联邦医保病人支付的药费要大大高于应付的费用。同样的联邦政府的医疗福利，联邦医保的药费要比荣军医疗系统的药费平均高58％(15)，实际上是把纳税人的钱通过这个不合理的处方药福利源源不断地送入制药公司的腰包。而且，联邦医保病人不能直接从政府机构直接获得福利，必须从私营保险公司提供的处方药保险中选择自己的福利，等于在福利提供方和福利受益人之间硬插进一个第三者，让他们从中渔利。除此之外，这法案中还有种种的漏洞，为制药行业和医疗保险获取大笔利润埋下了伏笔。
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