1700801199 希拉里此次也把医疗改革的焦点放在为没有医疗保险的4000多万美国人提供保险上，而且她一再强调这次改革要分步进行，以打消选民对14年前那场过于激进的改革的顾虑。她主张通过取消布什政府给高收入者减税的措施来筹资，不增加中产阶级的税负。但是希拉里认为必须强制小公司和那些有能力但选择不买医疗保险的人购买医疗保险。这一点又招致了某些选民的抵制和反感。

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1700801201 最后民主党党内选举，奥巴马赢得了54％的党代表选票，成为民主党候选人。奥巴马赢得这个胜利的原因很多，但是党内一部分人担心希拉里1993—1994年医改失败可能在两党大选时仍然产生负面影响也是一个重要原因。总之，那场十几年的医改是希拉里永远抹不去的伤痛。

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1700801203 共和党候选人、亚利桑那州参议院约翰·麦肯（John S McCain Ⅲ，R-AZ）则反对政府组织管理的全民医疗计划或公共医疗计划，他提议如果个人购买医疗保险，政府应给予2500美元的减税额度，家庭购买给予5000美元的减税额度。而且医疗保险要打破州的限制，允许跨州购买。所有个人和家庭自行购买保险所减免的税收，可以通过向目前免税的公司医疗福利上征收，进行补偿。

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1700801205 医疗问题并不是这次大选决定胜负的问题，奥巴马的最后胜选是很多因素共同作用的结果，这里就不具体分析了。总之，奥巴马当选了总统，并且把医疗改革作为一项重要的政策目标努力。非但如此，民主党在国会选举也取得了重大胜利，在众议院得到256票对178票的压倒性优势，在参议院里得到58票，加上两名参加民主党团的独立派参议员，达到60票，比当时克林顿推行医疗改革时多了3票，正好可以驳回反对派的任何阻挠。这对奥巴马推进医疗改革有极大的帮助。

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1700801207 奥巴马总统上任之后立刻把医疗改革作为任期第一年的头等大事，但是他战术上的策略明显是吸取了克林顿医改的错误。首先，没有指定自己的亲信，建立什么特别工作组，进行秘密的会议。这样太容易招致反对党直接对总统开炮，而且与他一向提倡的公开透明的工作方式背道而驰。2009年3月5日，白宫召开了一个医疗改革论坛（White House Forum on Health Reform），邀请了重要的国会议员、所有和医疗相关的各行业大公司、机构、民间团体、大学、工会、基金会的负责人与会，共商医改大计，而且全部对媒体开放。其次，奥巴马的医改计划中并没有具体实行的细节，他把这个任务委托给了民主党议员领袖们，由他们及其下属通过立法的形式实施医改，并计算开支，征收税款。第三，为了争取医疗各行业的支持，奥巴马积极地与美国医学会（American Medical Association）、美国医院协会（American Hospital Association）和美国医疗保险联合会（America’s Health Insurance Plans）等行业组织接触，希望得到他们的支持。最后，奥巴马总统本人积极地以发表演讲、召开新闻发布会、与民众面对面问答（Town Hall Meeting）、接收电视采访、参与电视脱口秀等方式展开媒体攻势，直接向公众说明他所提议的医疗改革措施，争取舆论的主动权和民意的支持。

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1700801209 2009年6月，参众两院公布了各自的医改法案草案，合称为2009年《美国适价医疗选择法》（America’s Affordable Health Choices Act of 2009）。这个法案文本有1000多页，其中主要内容包括：

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1700801213 所有收入在贫困线以上的人必须购买医疗保险，否则以增加税收的方式进行罚款； 规定私营保险公司必须以地区定价，不同年龄段之间的保费差不得超过2倍，不得由于性别和健康状况差别而进行差别定价： 私营保险公司不得以任何理由拒保，保证续保，除了投保人欺诈，保险公司不得取消保险； 投保人医疗自付部分个人不得超过每年5000美元，家庭不能超过每年10000美元； 为低收入个人和家庭购买保险提供税收减免； 由联邦政府医疗和社会服务部（Department of Health and Human Services）根据私营保险的平均价格提供公共医疗保险计划（Public Option），但是政府不对此进行直接补贴； 建立“医疗保险交易所”（Health Insurance Exchange）和一个新的医疗选择管理署（Health Choices Administration），为购买医疗保险提供交易平台； 建立医疗福利咨询委员会（Health Benefits Advisory Committee）； 员工工资福利总支出超过50万美元的公司必须提供符合医疗保险交易所最低保障的医疗保险，否则进行征税罚款； 对年收入超过35万美元，个人收入超过28万美元的个人加征税收； 提高为医助（Medicaid）病人提供保健医疗的医生费率，减低短期内反复收治同一个病人的医院的费率； 完善联邦医保处方药福利，并使制药公司降低药价；要求联邦医疗和社会服务部研究制定医疗质量指标； 拨款建立制定国家疾病预防和整体健康战略（National Prevention and Wellness Strategy）。 草案一经公布，就引起了很大的争议。反对声音主要来自右派，即共和党及其利益联盟，源头是意识形态、党派政治和商业利益。主要的争议内容是政府建立的保险计划，即所谓的公立保险选项（Public Option）以及个人和雇主保险要求（Individual & Employer Mandate）。保守派反对民主党主张的公立全民医疗计划近一百年，这次当然也不会轻易放弃，让民主党轻松获得这个巨大的政治胜利。医疗相关各行业虽然很高兴很多没有保险的人将正式进入医疗体系，成为他们的客户，但对医疗改革中其他的管理和压低成本的举措忧心忡忡。其中，反对公立保险选项最激烈的自然是私营医疗保险行业，他们认为公立医疗保险将抢走大量的投保人，威胁到自身的生存。而且改革方案中对医疗保险行业的管制非常苛刻，严重压缩他们的利润空间。另外，对于针对个人和小企业的强制性保险要求也有很多反对意见。对个人来讲，这侵犯了个人自由；对小企业来讲，这将大大增加他们的人工成本。

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1700801215 2009年7月，共和党通过右倾媒体开始鼓动保守选民反对民主党主导的医疗改革，一时各种谣言满天飞，制造针对医改的恐慌情绪。有的说医改为节省医疗费用，将对临终老人实行安乐死，“从老奶奶身上拔管子”（Pull the plug on Grandma）。有的说医改将用纳税人的钱去支持堕胎，以激起反堕胎民众的反对。有的则威胁老年人说，如果政府增加对低收入人群的保险补贴，主要为老人提供的联邦医保将遭到大大削减。有的则挑动和利用反移民情绪，说纳税人的钱都将被没保险的非法移民花掉。有的则针对现在已有保险的中产阶级，说政府的保险最终将取代私营医疗保险，医疗最终将完全控制在官僚手中。总之，这些谣言极尽无限夸大之能事，煽动恐慌情绪，而不是对改革的措施进行理性公正的讨论。

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1700801217 这些反对声音致使原来计划在7月底进行国会投票的医改法案在参议院遭到延误，不得不等到8月份国会休会之后重新讨论。8月份，议员们休会回到选区接触选民，此时右翼媒体鼓动保守派选民冲击国会议员与选民的见面问答会，有些右翼选民甚至带着枪支武器来到见面会现场，并把奥巴马的头像拼接成希特勒的头像。这时媒体稍加渲染，一时间似乎民众反对医改的声浪高涨。

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1700801219 当然民主党也没有袖手旁观，工会等传统民主党组织和很多民间进步团体也组织了选民去国会议员见面会场助威。奥巴马本人也在各地穿梭，利用各种媒体和形式反驳谣言，消除疑虑、寻求支持。8月底，肯尼迪总统最小的弟弟、民主党参议员爱德华·肯尼迪（Edward M. Kennedy）去世。他是几十年来，民主党医疗改革最重要的倡导者和推动者。

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1700801221 2009年9月国会复会。奥巴马总统在9月9日对参众两院进行演讲，敲响医改又一个回合的战鼓。9月和10两月，民主党为争取支持票数对医改法案进行紧张的谈判和修改。

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1700801223 9月16日，参议院金融委员会主席，来自蒙大拿州的民主党资深参议员麦克斯·鲍克斯（Max S. Baucus，D-MT）作了医疗改革的提案，并于10月13日在金融委员会获得通过，提交给参议院多数党领袖、来自内华达州的民主党参议员哈里·瑞德（Harry M. Reid，D-NV）。同时，参议院医疗、教育、劳工和退休金委员会（United States Senate Committee on Health，Education，Labor，and Pensions，Senate HELP Committee）早在7月就通过了2009年美国适价医疗选择法（America’s Affordable Health Choices Act of 2009）参议院版本。鲍克斯的金融委员会版本和HELP委员会版本的主要区别是鲍克斯版本没有公立保险选项（Public Option）。10月26日，参议院多数党领袖哈里·瑞德出乎意料地宣布他将把这两个版本的法案综合起来，包括某种形式的公立保险选项，提交给参议院全体议员讨论。

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1700801225 10月27日众议院推出了《美国适价医疗法》（Affordable Health Care for America Act of 2009），以取代6月份提出的法案。新的法案基本保持了6月份法案的框架和主要条款，但是对用联邦税款进行堕胎做出了明确的限制，政府提供的公立医疗选择也不提供堕胎。11月7日晚上11点，这个法案在众议院以220赞成，215票反对获得通过，共和党内只有一名路易斯安那州的议员投了赞成票。这是民主党赢得的一个重大胜利，但重头戏还在参议院。

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1700801227 进入12月份，奥巴马和民主党主导的医疗改革进入了冲刺的时候，是否最后成功仍然取决于参议院的决议结果。民主党在参议院占58个席位，共和党占40个席位，此外还有两位独立派参议员。一位是来自康涅狄格州的约瑟夫·李伯曼（Joseph Lieberman，I-CT），另一位是来自弗蒙特州的伯尼·山德斯（Bernie Sanders，I-VT）。

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1700801229 约瑟夫·李伯曼是正统派犹太人，1988年当选参议员，在2006年8月前一直是民主党人，而且曾在2000年和戈尔（Al Gore）搭档，作为民主党副总统候选人参加大选，差一点成为美国副总统。但是在小布什总统期间，积极支持对伊拉克的战争，为大多数民主党人所不齿。李伯曼同时是美国国会中支持以色列最强硬的议员，凡以色列所作所为没有不支持的，而且对伊朗持最严厉的态度，被戏称为“来自以色列的参议员”（Senator from Israel）。2006年，他在竞选连任参议员时，被康涅狄格州的民主党选民在党内初选时抛弃，输给了另一位反战的民主党候选人内德·拉蒙特（Ned Lamont）。随即李伯曼宣布以独立候选人资格参加普选，而且赢得了大多数共和党选民的支持和超过半数的无党派选民的支持，最终击败民主党候选人拉蒙特，继续连任。此次选举之后，李伯曼在参议院里的地位就非常特殊。在国内政策方面，他仍然支持民主党政策；但在外交和安全事务上，他支持共和党。选民登记时，他自己仍然作为民主党人登记；但在2008年大选时，他出面力挺共和党候选人约翰·麦肯（John McCain，R-AZ），以民主党和奥巴马为对手。大选过后，参议院民主党党团领袖为了保住他这一票，仍然让他担任参议院国土安全和政府事务委员会（Senate Committee on Homeland Security and Governmental Affairs）主席，以换取他对大多数民主党政策的支持。

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1700801231 伯尼·山德斯出生在纽约布鲁克林，1964年从芝加哥大学毕业，然后搬到了弗蒙特州，一边当木匠，一边当记者。山德斯从1971年开始参加政治活动，1990年以独立无党派人士身份当选众议员，2006当选参议员。他自称是民主社会主义者（Democratic Socialist），是美国国会两院唯一自称是社会主义者的议员。他一直以独立派身份参加民主党党团，一般投票支持民主党政策。

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1700801233 参议院中，民主党本身有58票，再加上李伯曼和山德斯两票，正好凑足60票，来击败共和党的阻障辩论（Filibuster）。但是很多时候，要这60位参议员一致投票是非常困难的。名义上，这些议员投票的根据是自己选区选民的意愿和利益，如果议员投票无视选民意愿，那么下次选举，选民就会改投他人的票。但是实际上，选民的意愿和利益只是大多数议员考虑的诸多因素之一。为了保证自己能连选连任，在政治上、党派里、舆论中得分，议员必须考虑很多其他因素，比如为自己提供和帮助募集竞选资金的支持者的利益，自己与党团领袖和总统之间的政治关系，党派和自身在民意调查中的支持率，自身投票的政治影响和一致性等等。而且，选区内部选民的意愿和利益往往也并非是一致的，不可能满足所有的人。当某一法案或政策具有强烈的争议性，票数极其接近时，每一个的议员的投票都可能对这个政策以及他们自身的政治前途产生非常重要的影响。在这种情况下，每一票都是极其慎重，经过重重政治考量，而要改变甚至影响议员投票都是极其艰难的。

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1700801235 美国共和党和民主党两党相比较，共和党通常步调比较一致，而民主党议员常常各行其是，更难于保持一致。这同民主党比较自由的意识形态也不无关系。这种现象造成的局面是共和党议员团不管是多数还是少数，总能团结力量，态度强硬，在参议院控制局面；而民主党在少数时自不必说，即使是在占多数的状态下，也常常无法掌控局面。

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1700801237 此时，医改法案在参议院能不能通过，全看参议院民主党领袖能不能使党团内60名参议员无一例外，都投票支持医改。这变成了某些议员讨价还价的筹码。公立保险选项（Public Option）是商业医疗保险行业非常反对的一条措施，这一措施在众议院的法案中得到了通过，所以要废除这一条，保险行业只能在参议院里寻找代理人。这个代理人就是李伯曼。李伯曼所在的康涅狄格州有很多大保险公司的总部，保险公司从业人员占全州就业人口比重超过3％，为全美最高(17)。医疗保险公司巨头Aetna Inc. 总部就在康涅狄格州。李伯曼从保险行业得到的竞选捐款在所有参议员中排第二位。虽然在康涅狄格州大多数的选民是支持公立保险选项的，但是李伯曼还是坚决反对。12月13日，李伯曼在电视采访中威胁说，如果参议院的法案包括公立保险选项，他就会和共和党一起阻碍法案通过。这番话话音刚落，白宫和国会民主党领袖立即会见李伯曼，并在12月14日晚上达成协议，取消公立保险选项，并且放弃降低联邦医保福利年龄，允许年满55周岁的人付费享受联邦医保的计划。于是，李伯曼一手扼杀了政府提供全民医疗保险的可能性。

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1700801239 另外一个障碍是内布拉斯加州的民主党参议员本·纳尔森（Earl Benjamin Nelson，D-NE）。内布拉斯加州是美国中部一个比较保守的州，人口中94％为白人，90％是基督徒，历史上除了1964年内布拉斯加州选民投了民主党约翰逊总统（Lyndon B. Johnson）的票，其他总统大选全部投共和党的票。此州选民强烈反堕胎，纳尔森本人也是参议院里四位反堕胎的民主党人中的一个。纳尔森以参议院法案中没有规定禁止联邦政府拨款补贴的保险提供堕胎手术为由，表示反对这一法案，并且提出了禁止商业保险公司为使用联邦补贴的投保人提供堕胎手术的修正条款。然而民主党内部有很多参议员是支持妇女堕胎权利的，他们在12月7日对限制堕胎修正条款进行表决时，否决了这一条款。于是纳尔森使出了杀手锏，表示无法服从党内领袖和总统的要求，而要反对整个医改法案。于是民主党领袖哈里·瑞德（Harry M. Reid，D-NV）只好又一次妥协，请代表妇女堕胎权利的加利福尼亚州民主党女参议员芭芭拉·包克瑟（Barbara Boxer，D-CA）出面与纳尔森谈判出一个双方都能接受的折衷方案。12月18日，经过了13个小时的谈判，民主党内部支持和反对妇女堕胎权利的两方就医改中对堕胎的限制达成了协议。协议同意在医改法案中增加这样的条款，即接受联邦政府补助购买医疗保险的投保人可以自费另行购买堕胎保险，向联邦政府补贴的投保人销售保险的医疗保险公司也可以分别提供堕胎保险，但是不允许用联邦拨款补贴堕胎保险。同时，纳尔森参议员在为本州的医助福利争取到额外的联邦拨款以及其他一些好处后，终于同意投票支持医改法案，成了关键的第60票。

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1700801241 12月21日，参议院以60票对40票击败了共和党的阻障辩论，并于12月24日清晨7点，以60票对39票通过了医改法案。这是自1895年以来，参议院第一次在圣诞节前夕投票。奥巴马2009年医改终于又向前推进了一大步，看上去就要马到成功了。

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1700801243 2010年新年刚过，舆论就开始猜测众议院和参议院将如何统一各自医改法案中的分歧，并预期国会何时才能通过最后的法案，递交总统签字。然而此时，民主党后院起火，在奥巴马总统就职一周年之际，将民主党一年内在医改方面的努力和成果付之一炬。

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1700801245 事情的起因是2009年8月，马塞诸塞州（有时也称为麻省）资深参议员、民主党元老爱德华·肯尼迪（Edward M. Kennedy，D-MA）因恶性脑瘤去世。由此空缺出来的席位由马塞诸塞州州长任命的民主党人保罗·科克（Paul G. Kirk，D-MA）暂时填补，直到2010年1月19日全州特别选举选出正式继任参议员为止。

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1700801247 爱德华·肯尼迪是20世纪下半叶美国显赫政治家族肯尼迪家族第二代中最小的成员，其兄约翰·肯尼迪（John F. Kennedy）在1952年被选为代表马塞诸塞州的联邦参议员，并且在1960年击败共和党候选人尼克松，当选美国总统，年仅43岁。约翰·肯尼迪总统在上任两年半后，于1963年11月在得克萨斯州达拉斯市巡游途中在光天化日之下被神秘枪击刺杀。被指控刺杀肯尼迪的李·奥斯瓦尔德（Lee Harvey Oswald）否认自己有罪，说自己是被愚弄陷害了。暗杀发生两天之后，李·奥斯瓦尔德在警察监护下和众多记者、摄像机面前，被另一名枪手击中死亡。

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