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2006年，诺瓦特对其先锋项目疾病管理计划进行重组，在所辖的12家医院中强化出院流程，更好地关注老龄患者的需求。与以往使用简单的纸质医嘱和处方的做法不同，诺瓦特开展患者用药安全延伸项目，在流程中加入了两个关键的检查点。医院对药剂师进行培训，在老年患者出院回家后给他们打电话追踪。他们仔细核查患者的处方，其中包括家中以前服用的药品，然后为他们提供指导，告诉他们药物的正确服用剂量、副作用、药物之间的相互作用等。这些药剂师还留下电话号码，让患者或其家人在遇到问题时打电话联系他们。他们将从电话中得到的信息输入医疗保健电子数据库，并同医生共享这些信息，这样不仅对患者有利，医生对患者服用的药物情况也能够充分了解。
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诺瓦特的临床优化高级主管纳恩·霍兰（Nan Holland）在用药安全项目实施之初就一直在观察效果，他告诉我们，这项创新方案几乎可以说是失败的。
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在刚刚提出新理念的阶段，诺瓦特的医生们都支持这个项目，该项目也获得了集团的批准和资金保障。但是，用药安全项目在一家医院中进行试点后，规划人员发现了两个主要问题。在霍兰的记忆中，发生第一个问题的原因是，该规划并没有理解聘用“5位具备恰当技能、能与患者有效沟通的药剂师”的重要意义。最初选择的那些药剂师并不习惯直接面对患者，为其提供药物咨询服务。他们更喜欢在医生诊室中工作，在患者就诊期间或者就诊后为其提供用药指导。而这种做法会打扰到医生的工作，也会影响到患者，分散他们的注意力。霍兰告诉我们：“这令医生们感到很沮丧，我不理解这么做想要达到什么目的。患者确实需要得到帮助，但这种模式并不奏效。”
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起初他们试图在患者出院时与其进行互动交流。霍兰评论说：“在出院当天，患者心目中最大的事情就是离开医院。他们这时心不在焉，因此不应该在这时候占用他们的时间。”按此说法，要想在出院当天与患者建立关系，或者对患者用药进行指导就更不可能了。
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霍兰和她的团队找到了解决上述问题的方法。他们对患者指导流程进行重新设计，选择在患者到家后进行电话访谈，另外他们还聘请了一些有直接与患者交流经验的药剂师，提供指导。不久后，诺瓦特所辖的12家医院全部实施了患者用药安全项目。
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这些药剂师每周都会收到一张清单，上面列出从诺瓦特出院的高风险老龄患者的名单。药剂师会仔细查看这些患者的出院记录，寻找现存的或潜在的与服用药物相关的问题。他们还重点关注4类经常引起不良反应的药物——抗凝血剂（血液稀释剂）、降糖药、镇静药和强心剂（用于治疗心脏病）。
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药剂师以诺瓦特患者用药安全项目和疾病管理小组制定的模板为指导，给名单上的老龄患者一一打去电话。最初几分钟他们并不直入主题，而是让患者慢慢适应这一过程，然后，药剂师会要求患者将现有的全部药品都找出来，并读出药品标签上的说明。这样做的目的是确定医院为患者提供的药品与出院药品清单上所列药品完全相符。另外，通过患者的阅读，药剂师可以了解患者目前服用的非处方类药物和补品，或者其他医生所开的药物情况。掌握了这些信息之后，药剂师会向患者解释每种药品的用途及正确的服用方法，并向患者介绍这些药物可能产生的副作用及同其他药物的相互影响。
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该项目的药剂师兼经理特里·卡德维尔报告说，在电话访谈的过程中，患者往往会提出一些之前没同医生讨论过的问题或者疑虑，这对患者的康复有着深远的影响。
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谈话结束后，药剂师会将患者对药物的评价和他们在电话中所了解到的情况输入诺瓦特的疾病管理电子记录系统。此外，药剂师还将输入他们对患者的评价，并就可能的药物变更提出一些建议。通常这些材料会被直接发送给为患者诊治的医师。平均来讲，从准备工作、电话访谈，到总结录入的全部过程只需要花费一个小时。
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药剂师的扩展角色引起了诺瓦特一些医生的不满。霍兰告诉我们：“最初医生们担心这些药剂师会在他们离开时为他们的患者提供信息，担心药剂师超越他们的执业范围。”后来，通过同医师指导委员会讨论，这一问题得到了解决。各阶段的疾病管理计划必须得到医师指导委员会的批准。霍兰回忆，“刚开始这些委员会的成员对重组这一概念并没有完全理解，但现在这个团队充满活力，人们非常投入，热情十足。他们在会上提供了大量信息，十分乐于帮助我们实施这些计划，我们的合作非常愉快。很多时候，会议结束时时间都已经很晚了，大家不得不急匆匆地跑出会议室。”
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患者用药安全项目已在实践中多次展示了它的价值。该项目为患者和医疗服务提供者之间架设起沟通的桥梁，改善了患者的生活，也大大降低了药物不良反应相关的重新入院的概率。参与该项目的患者表达了对药剂师的感谢，他们为患者提供了宝贵的信息，改善了他们服用药物的情况。因药物不良反应进入医院急诊室治疗的概率也因此减少。药物不良反应相关的入院率从占全部入院人数的17.9%骤降至4%。
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该项目同时表明，药剂师在医疗团队中可以扮演积极角色，为医疗服务增值。2008年，患者用药安全项目被美国卫生系统药师协会（American Society of Health-System Pharmacists，ASHP）授予“用药安全优秀奖”。在颁奖典礼上，一位颁奖人肯定了患者用药安全团队做的贡献，他说：“你们这个项目对医疗领域的贡献可能要超出我们长期以来所做工作的总和。”这样的褒奖确实有些夸张，我们还没有达到那样的水准。但毫无疑问，对药物管理的关注和重视能够对患者安全产生重要的影响，这进一步彰显了重组的力量。
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利用护士的技能
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我们对玛吉·洛内斯的采访即将进入尾声。她目前在华盛顿州塔科马港MultiCare医疗系统临床信息管理处担任管理员的工作。通过她的讲述，我们了解了她这些年的发展历程：在加利福尼亚州成为一名注册护士，开始了医学生涯；从事重症监护工作8年；后来被信息技术的巨大力量吸引，开始从事信息管理工作。
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“这是我酷爱的职业，”她说，“10岁时，我就立志要成为一名护士。后来，我决定不再直接照顾患者，而是利用新技术、以新的方式为患者服务。这在当时真是个艰难的决定。而现在，这成了我照顾患者的新手段。”
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洛内斯介绍说，为赢得临床医生对MultiCare电子病历项目的支持，她设计了一些具体的行动举措。在她讲述的过程中，我们询问了她一个困扰我们已久的问题：在全国范围内，为什么我们见到的重组活动的领导者多数是护士，而不是医生呢？
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在全国范围内，为什么我们见到的重组活动的领导者多数是护士，而不是医生呢？
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“因为我们真的很聪明，”她开玩笑说，转而，她又变得严肃起来，认真分析道，“护士所接受的教育是要对患者的身体系统和医院的监控系统给予同样的关注，我们既相信所学的知识，又要在必要的时候针对具体情况做出适当的反应，同时要在整个过程中保持镇定。当然，在这方面对护士和医生的要求基本相同，但医生往往会大喊大叫。”
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她向我们描述了两个人的情况：一位是系统思维师，他与每个医疗流程都有密切联系，同时对他负责的患者的健康状况十分关注。另一位是一名护士，她没有医生那么大的权力和那么强的自我意识，因此更容易变通，更容易接受变革。这样的组合产生了强大的能量，领导了我们本书中介绍的转型活动。
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我们得到的启示是：在任何医疗重组项目的计划与实施过程中，一定不能忽视护士群体做出的宝贵、有见地的潜在贡献。
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争取热心的年轻领导者
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泽埃夫·纽沃斯在哈佛先锋医疗协会波士顿区开始对医疗服务进行重组时，他的目标要比许多医院和医疗机构定期实施的短期质量提升运动高出许多。通常来讲，在实施质量提升运动时，难免进行数不清的演讲、发送雪片般的电子邮件、召开大大小小的会议，以此激发大家的工作热情。一段时间后，一些数字会暂时发生变化，于是活动就宣告成功。对纽沃斯而言，那些仅仅是起步工作。他说：“我们需要建立一个责任明确的基础结构。”在实施过程中，要确立一种全新的文化，激励团队中的各位医生和医务人员改变工作方法，适应医疗服务的新思维。
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本书前文中讲到，纽沃斯已经赢得了医疗团队高层的支持。但他坚信，项目要想取得成功，必须由第一线的临床和行政领导者领航。“不管中央机构的领导力有多强，”他说，“医疗保健的进步发生在实践之中，倘若没有一线的临床领导者带领大家前进，就无法取得任何突破性的进展。”
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医疗保健的进步发生在实践之中，倘若没有一线的临床领导者带领大家前进，就无法取得任何突破性的进展。
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这在哈佛先锋本不该成为问题。该机构不乏医疗界的顶尖人才，一些医生的知名度在全国数一数二。由他们来带领同事走向变革，不是最恰当的人选吗？可是，一些资深医师却瞻前顾后、犹豫不决。这是可以理解的。临床医生所接受的培训并不包括团队领导能力、绩效管理能力或者沟通能力。在医疗院校学习、实习或者工作的过程中，没有人教他们如何领导变革。许多有声望的医生和部门主管都不清楚如何进行变革。面对尝试新方法的机会时，他们的反应常常是：“谢谢，但是不用了。”
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