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奈特说：“我们制订了一套完整的计划，将多种要素考虑进去，但洗手毕竟只是一种文化、一种习惯，这不是技术能够解决的问题，医院的领导者必须做出榜样，鼓励他人效仿，而无法通过管理手段来强制要求。”
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他们采取的方法颇具创意，奈特将其中一种做法描述为“把领导者放在同一条船上”：如果发现任何高级领导者没有洗手或者洗手方法不当，或者在进入或离开患者护理区后使用抗菌凝胶，可以当场对其进行处罚。违反规定的人需要支付20美元的罚金。
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追踪患者药物是美国医院中普遍存在的另一个黑洞。“随着目前技术的飞速发展，在心脏病患者通过医院大门47分钟后就可以对其进行复杂的血管成形术。于是，您可能认为在患者到达医院的那一刻我们就能了解他正在服用的药物情况，而等患者离开时能够准确告诉他以后需要服用什么药物。然而事实证明，这是美国医疗界面临的最大挑战。”
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他解释说：“问题主要在于数量，来医院就诊的患者服用处方药的平均数量、开药医生的人数以及这一领域中缺乏协调的状况也会增加问题的难度。当患者入院后，他会与许多不同的医生多次打交道。因此，试图将所有这些信息展示在一页纸上，为每位患者开出恰当的处方，同时将患者情况按照统一标准记录下来——这是个巨大的挑战。”
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由于文化和基础设施的进步严重滞后，大多数安全和质量改善活动正在受到阻碍。奈特为我们生动地描述了这种情况，他将医疗保健比喻为莱特兄弟的飞机“飞行者”（The Flyer），脆弱的木头结构上却安着一架波音747的引擎——这里他要表达的观点是，诊断和治疗能力的进步已经远远超过了医疗服务基础设施的水平。认识到这一点，他对卫理公会医院的运作方式进行了重组，而且，正如我们建议的那样，从技术、流程和人员3个方面开展工作。
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诊断和治疗能力的进步已经远远超过了医疗服务基础设施的水平。
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“过去，”他说，“质量管理人员会对工作进行评估，告诉您改善工作，等6个月过后，再来检查工作情况。”而现在并没有这么宽裕的时间。作为质量检查官，他必须直接参与工作流程，帮助人们弄清楚如何能将工作做得更好。“今天，我的工作实际上是辅助医生和所有工作人员在工作流程上进行重组。”其诀窍就是将关键的变革顺利融入医疗服务的流程之中。奈特说：“我们必须弄清楚如何将正确的工作、最简单易行的工作付诸实施。”
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作为美国最大的非营利性民营医疗集团之一，卫理公会医院每年为60多万名患者提供医疗服务。在过去的发展历史中，医院在医疗保健领域取得了一个又一个的突破，其中包括世界首例多器官移植。多年来，卫理公会医院在《美国新闻与世界报道》的排名一直名列前茅。但是，同其他大多数主要医疗机构一样，卫理公会医院认识到，大规模的改革势在必行。
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奈特告诉我们，卫理公会医院在重组流程时面临的主要技术性问题是“变动因素太多——太多医生和护士为太多患者开出了太多处方。另外，患者需要面临一个庞大而混乱的官僚体制，在住院4天的时间里，他们需要同大约27位临床医生和工作人员打交道。在27个人之间进行协调的复杂程度可想而知，这个问题导致医院很难及时、直接地同患者进行沟通”。
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为缓解沟通上的瓶颈，医院努力实现对患者就医程序标准化，特别关注那些风险度高的特殊患者的信息。
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卫理公会医院将化验和治疗的医嘱流程定为重组目标之一，这也说明了重组任务的整体复杂程度。按照惯例，重新设计工作从新技术开始。
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多年来，医学会议上的发言人总会向听众提问最重要的医疗设备是什么。正确答案不是核磁共振成像（MRI）等高科技设备，而是最不起眼的钢笔。发言人指出，医生手中的钢笔控制着患者治疗的全过程。医生在患者的病历表上写下医嘱，于是一切都确定了。
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而今天，这个简单的答案已经失效了。医生写医嘱时字迹潦草、做记录时漫不经心、医疗设备与诊疗程序过于复杂……种种情况都可能导致发生危险的错误。于是，奈特领导卫理医院采纳了电脑化医嘱录入系统（CPOE），这是医疗护理组织工作的一项技术创新。
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决定应用技术方案解决问题仅仅是第一步。电脑化医嘱录入系统的引入可以消除许多安全问题，如书写或者抄录错误等。如果遇到超过药物推荐剂量或者可能发生药物相互作用的情况，系统还能自动发出警报。尽管有诸多好处，但电脑和医嘱录入系统本身也存在风险，必须将其顺利、安全地融入护理流程之中。已实现电脑化的流程需要进行重新设计，同时必须赢得医生的支持，并确保额外的安全措施落实到位，以保证医疗系统的正常运行。他们召集了一个由医生、护士、药剂师、其他护理人员和高级管理人员组成的团队，仔细研究现有的各个系统，选择可以纳入医院现行程序中的技术。此外，该团队还要考虑如何在不牺牲时效性的前提下将一些安全保障措施纳入系统。毕竟，在医生要求患者进行化验或治疗时，医嘱交付的速度往往会对患者的治疗结果产生重要的影响。最后，该团队还需要选择一台能够交付处方药物的自动售货机。
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目前，电脑化医嘱录入系统工程正在顺利实施，但彻底完成还需要一年半的时间。现在，卫理公会医院要求将开药医嘱全部录入医院的中央数据库。地下室中的两台巨大的机器人负责将交付患者手中的每种药物都贴上条形码。
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文件编制工作是另一个大问题，它主要受监管驱动。奈特说：“医务人员需要查看太多的信息，它们散乱地分布在病历中，因此我们担心这一过程会导致医务人员批判性思维的缺失以及对患者的观察不足。我们努力提高文件编制工作的效率，让医务人员有充足的时间和动机进行批判性思考，对患者情况进行重新评估。”
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为此，卫理公会医院最近试点了名为“质量巡视”的创新活动，将流程变革与新技术进行结合。奈特描述道：“在这一小时里，每位护士长或者护士管理人员同一位领导或者质量监管人员一起进行巡查活动，队伍中通常还伴有其他的团队成员、医生、药剂师和个案管理员。然后，他们使用自己发明的新型电子工具，将巡查过程中收集到的信息以一种非常直观的方式总结出来。这样，护士只须扫一眼显示结果，就能了解每位患者的护理是否正确遵循了关键的质量和安全程序。”
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奈特说：“这里有两个关键，我将较大的关键点称作护理点信息，这类信息让护士专注于此刻需要解决的问题——可能是登记一份预立指示[2]，或者是为患者拔去导尿管。护士只需看一眼，就能知道导尿管和静脉注射点滴插入的时间、规定的饮食时间，或者患者患褥疮的风险。护士可以通过简单一看了解到各种不同信息，而倘若一项一项单独确定，需要至少花30分钟的时间。”试点活动取得了积极的成效。其中一家医院已经超过6个月没有发生过一例与医院相关的三类常见感染（中心血管相关血流感染、导尿管相关尿路感染和呼吸机相关肺炎）。
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然而，技术并不能单独工作。奈特承认，电子解决方案的确功能强大，但要想成功，必须将它“嵌入一种文化之中”。而这就需要人的工作——赢得医院全体工作人员的支持，特别是医师的支持。
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奈特承认，电子解决方案的确功能强大，但要想成功，必须将它“嵌入一种文化之中”。
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复杂度管理
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卫理公会医院系统下辖的4家医院每年要售出将近900万剂药品，从医生开出处方开始到患者收到药物为止，全部流程需要经过大约17个步骤。鉴于这些步骤中大多数是与人相关的步骤，奈特力求在所有参与人员头脑中植入一系列安全实践行为。其中一项要求是，在高风险的时刻不能进行多重任务处理，奈特为医生和护士定义了一些高风险的时刻，同时也敦促他们根据其具体任务进一步确定需要十分专注患者程序的关键时刻。
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其次，医院的临床医生必须就指令集的准备方式达成一致，以便实现电脑化。指令集就是一些预先定义的医嘱指令，包含针对各种病情公认的治疗方法。到目前为止，他们共制定、审查并构建了大约50套指令集。据估计，到项目结束时共将制定出约400套指令集。指令集的使用有助于保证具有特定病情的患者的需求没有一项被遗忘。此外，指令集还能够对一些安全措施进行提醒，如对血栓的预防处理等。但是，每个指令集都必须符合计算机系统的结构，同时要易于修改，以便根据个别患者的需求进行调整。编写与计算机系统兼容的指令集是一项艰巨的任务，根据复杂程度的不同，有些指令集需要花费数周甚至数月的时间方能编写完成。
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“（在实施电脑化之前）必须弄清楚每一条书面指令如何输入、传输和执行，”奈特说，“电子技术要改变这个流程。因此您基本上是将药物从医生头脑中产生到最终交付至患者手上的过程进行彩排。同时，要思考这些不同的步骤是什么、哪些步骤必须进行重组、哪些负面影响必须予以解决。”
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幸运的是，大多数医务人员乐于提供帮助。奈特指出：“医疗领域有一个优点，那就是我们大多数的从业者选择这个行业是为了做好事，而不仅仅是为赚钱。他们心中都希望给予患者更好的医疗服务，这一共识有助于大家通力合作，因为变革过程将涉及每一个人。您必须找到一种方法，让人人都觉得自己正在为医疗事业做贡献。”
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