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在伟哥（Viagra）、艾力达（Levitra）或西力士（Cialis）出现之前，从未有人听过什么是勃起功能障碍。当然，以前即使有人确实存在这样的问题，他们对此也是束手无策。但是现在，中年男士，尤其是那些经常观看电视体育活动的男人，无论是否真的产生这方面的功能障碍，他们都很可能认为自己存在类似的问题。多年以来，我遇到过无数的患者要求我开具治疗性功能障碍的处方药物。有趣的是，这些患者一般先通过电话提出要求，或者是在办公室来访快需结束时，等到他们的伴侣或亲友离开后，在我把他们送到走廊的时候，跟我说：“嘿嘿，大夫”，这种时刻，我都会知道对方接下来想说什么，并心领神会地把处方簿子拿出来。
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自1997年起，处方药的DTC定向广告取得合法地位，除了新西兰以外，美国是唯一一个允许这一类推销手段存在的国家，广告对象不仅仅是药物，而且还包括医用装置、筛查测试和生物制剂。医药用品的营销手法已经成为一个引人注意的大型产业，现在每年的营收超过50亿美元。医药公司在这方面的投入产出比极佳，每1美元的投入，至少能产生2至3美元的收入回报。近期一项超过1150名成人参与的消费者调查报告称，20％的受访者会受到DTC广告的影响，并主动要求医生为其开具某种处方药品。广告甚至能够创造临床症状，这种宣传手段被贴上“疾病贩卖”的标签——推送DTC广告，描述疾病症状，如“不宁腿综合征”或“社交恐惧症”，引导消费者对号入座，并借此制造恐慌心理，进而把成千上万的人送到医生的手里。
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有大量讨论DTC药物广告是否合理的学术文献和专栏辩论，它们常常会区分生活方式类药物（如伟哥）和生命拯救类药物（如立普妥和波立维）。一些人主张有必要针对后一类型的药物进行知识普及，但是，一则30到60秒的电视广告，在花费大部分时间对药物美化之后，关于潜在副作用的描述文字往往一闪而过，我们很难想象，这样的信息能在多大程度上提供有意义的知识普及。
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尽管许多药物的副作用都能够在严格控制的临床研究中（通过细致地观察参与者的治疗反应）被发现，但是，每当一种新药上市流通时，实际情况往往与此大相径庭。在任何年龄段上，都存在身患多种慢性疾病而同时服用多类药物的患者，这些人可能出现的不良反应，正在逐渐显现。一项医学试验可能征召数千人参加，但是一款获批上市的主流药物则可能被数百万人所使用。结果便是，那些罕见但严重、并且有可能致死的药副作用可能只会在大规模使用后才被发现。而在DTC药物广告大行其道的当下，一款新药将在人群中迅速地完成大面积覆盖，以至于难以预料的棘手的药物伤害事件将陆续浮现，构成一场由药物诱发的新型流行传染病。
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譬如说，一种药物有0.5％的风险导致严重的肝脏炎症，那么200位患者中就可能有1位因服药而产生急性肝炎。在测试药物的试验里，仅仅征集了400位患者，这么小的征集额，很可能这些患者中就没有肝炎患者（但实际上，现时肝炎在人群中的发病率约为13％）。那么当试验成功并且药物获批之后，大型的DTC攻势就会启动，在第一个月内20000名患者接受新药的治疗。超过100位患者因出现不适症状而被送至医院，有些甚至由于肝功能衰竭而死亡。但是，仅仅凭借现存的疲弱的监督机制，监管当局可能需要几个月的时间才能够确立起新药与致命肝炎之间的因果关系，届时，数百人已经受到药副作用的影响。多年来，社会上一直有声音呼吁监管当局应当设置一个两年的缓冲期，以限制任何新获批药物开展DTC广告活动。这个建议合情合理，但政府却没有任何实际的响应。几年前我曾经与俄亥俄州国会议员（现已是参议院议员）施诺德·布朗（Sherrod Brown）携手，向众议院提议制定禁止DTC广告的法规。这个提议在国会山上获得的回应，如同提供免费的齿根管治疗一般，应者寥寥。
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DTC广告是人口医学的一个缩影。数以百万的电视观众受到电视导购节目的轰炸，其中一些人在看过广告后就向医生索要他们实际上并不需要的药物。严重过量的不必要处方，连同人口医学中各种各样的制度性流弊，一同加重了医疗资源分配不合理的局面，造成广泛而且深远的影响。
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最近一名患者发电邮给我，讲述了一些他服用血压药的事情：
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“一个月前，我把各种血压药和抑制剂都停了，我想感觉一下要是不吃药，我的身体会有什么变化，同时我还吃一堆我妻子买给我的补充剂，像是牛至草、通便剂和蜂王浆等等。
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今天早上，我在停药后第一次测量血压，高压188，低压108。我想我只能重新开始服用血压药了。”
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这位患者受过高等教育，明智理性并且家境殷实，但却被严重的血压问题所困扰。他以最大剂量水平服用两种不同的药物，以控制病情。几年前，他已经遭遇过一次轻度的中风。他怎么能够听信一些身心灵自然疗法医生的推介，用牛至草或黄连解毒丸（一种中国草药）来代替原本的药物，把自己推向中风或心脏病发作的危险之中呢？而蜂王浆？“提取自保育蜂腺体的高度复杂物质，密封于软胶囊内以保证功效的稳定”。这样的描述荒谬吗？
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我想这并不荒谬，因为补充剂和草药的使用量正在不断地扶摇直上。在美国，用于维生素、补充剂和草药的自费支出每年现已超过300亿美元，而全球范围内是每年600亿美元。相较于第二章内概述的循证医学流弊，这些产品的问题是缺乏药效试验，而如果进行测试，那问题则变为缺乏药效。2011年《经济学人》综述这个问题并总结道：“几乎所有的替代医学都是在胡说八道。”这份综述反复提到“这个产业里95％的产出都是噱头，”提供给大众的无非是安慰剂效应，“替代医学工业的出色之处只在于其安慰剂分销服务”。迄今为止，唯一一次证实保健食品具有疗效的随机化严格试验是检测氨基葡萄糖对膝关节炎的舒缓效果。结果显示，它对减缓疼痛和恢复活动性等方面存在显著的疗效，但问题是，现在市面上有数百种不同的氨基葡萄糖制剂，而且它们的指示服用剂量也各不相同。而这些问题还只是冰山一角：据记录，天然药品综合数据库中的膳食补充剂数量已经超过54000种。问题是，这些补充剂食品是否真的有效？哪一些有效？什么剂量水平下有效？
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那么接下来我们考察所有的维生素和草药，就像是上一章里看到的维生素E的案例，它们被认为可以提供巨大的健康功效，但是只要遭遇严峻的考验——随机化的安慰剂控制组试验，它们的把戏就会立即被揭穿。补硒能防治前列腺癌，圣约翰草治疗抑郁，银杏改善记忆力，紫锥花属预防感冒——这些效用都不存在。同样的状况发生在维生素B上，例如叶酸（B9）和维生素B12。一项12000人参与的试验发现，每一项检测指标——包括心血管不适和癌症的发病率，都在维生素B组中得到更坏的数据——正如维生素E和各类抗氧化剂的表现那样。维生素D的故事在近年来热闹非凡，但是当一项5504位七十岁以上女性参与的澳大利亚试验的结果公布后，这份热闹迎来了当头一棒。讽刺的是，那些随机分配到维生素D的受试竟然较之安慰剂组的女性出现了更高的跌倒率和骨折率。尽管美国国家医学院2011年的一份报告已经澄清了坊间传言的“悄无声息流行病”（因维生素D缺乏而导致），并且找不到可以证实维生素D在癌症、糖尿病和免疫功能紊乱（例如多发性脑脊髓硬化症或心脏病）等方面存在预防疗效的任何数据，但是，消费者在网络上的相关议论仍旧热力不减。美国国家医学院针对维生素D的血浓度推荐水平是50nmol/L（毫微摩尔／升），这个数字引来了强烈的非议，反对的声音认为能够支持这个推荐阈值的数据相当有限（正如第二章所综述的那样，这也是一个人口医学流弊的鲜活例子）。即便如此，维生素D在2009年的销售额还是超过了4.25亿美元。
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更多的例子比比皆是。含有Omega-3（鱼油）的保健食品现正风靡一时，人们普遍认为它有助于消解血液中的甘油三酯。但是目前为止唯一的确凿证据，来自经过重复性验证的随机试验，表明鱼油仅具有预防心脏病发作的功效，并且只对曾经发作的患者有效，而更近期的试验数据甚至开始质疑上述断言。大部分消费者都不了解鱼油的负面作用，包括肠胃不适、低密度脂蛋白的增加以及血液稀释作用——如果和稀释血液的处方药物一并使用，将有可能造成受伤后血流不止的状况。
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通过注射及通过胶囊服用睾酮补充剂的男性人数多于以往的任何时期。这可能是DTC广告铺天盖地袭来的宣传结果，这些广告诱导观众进行自我诊断，进而对号入座地判定自己患上了勃起功能障碍。但是无论真正的原因是什么，当前的问题都是严重的。近期一项关于六十五岁以上男性服用睾酮胶囊的随机研究显示，这些男性突发心脏病和心血管疾病的风险是一般人的四倍。很少有医生会主动告诉他们的患者这类风险。在我的男性心脏病患者中，有相当数量的人正在服食或注射睾酮制剂。但除非我特别询问，他们并不会提及这一点。而当我告诉他们睾酮成分将对他们的心脏产生负面影响时，他们无一例外地感到相当惊讶。
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防晒用品的情况也同样不容乐观。最近，我的妻子（一名典型的明智消费者）让我关注到了这类产品。它们不仅没有很好地预防皮肤癌，而且某些产品还可能是实际上的癌症帮凶。美国环境工作组织（Environmental Working Group）是一个非盈利的消费者自助组织，每年都会刊发关于防晒用品的报告。在第四份年度报告上，他们检测了500款市面上的沙滩与运动两用防晒产品，发现只有39款（大概8％）产品符合安全有效的标准。出现这种状况的一个主要原因是，防晒产品历来以防晒指数（SPF）来衡量其阳光防护能力的高低，而防晒指数仅仅针对中波紫外线（UVB）的防护。可是，当前并没有估定长波紫外线（UVA）防护能力的任何标准，而美国大部分防晒产品中都没有（或只有极微量的）长波紫外线防护成分。负有防晒产品监管责任的FDA自从1978年以来就没有修改过这方面的规定。
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请注意，涉及长波紫外线防护成分的规定之所以缺失，其中一个原因是来自于防晒产品制造商所施加的巨大压力，包括强生（露得清）、默克-先灵葆雅（水宝宝）、宝洁（玉兰油）以及巴黎欧莱雅。有趣的是，含有可靠长波紫外线防护成分的欧洲地区产品已经推行多年。反观美国，如果我们进一步深入观察，还会发现许多防晒产品（41％）含有某种配方的维生素A，即棕榈酸视黄酯，这是一种与皮肤癌有关的物质。尽管没有随机化研究直接支持“防晒产品引致皮肤癌症”的推断，但是，防晒产品的广泛使用伴随着基底细胞癌和黑素瘤的发病率上升，这样的医学观察结果，加上基于生物学合理性[5]的推理，我们有理由得出“防晒产品可能致癌”的结论。2011年中期，FDA终于颁发了针对防晒产品成分要求的新规定。
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当我的妻子拿出一管“露得清轻透无感防晒乳”出来的时候，我意识到防晒产品的问题多么的迫在眉睫。这款产品上声明“广谱UVA/UVB防护”，可事实上它已经在多次长波紫外线测试中检验失格。但是让人真正大开眼界的是，我发现这管乳液的正面印上了美国癌症学会（American Cancer Society）的会标，以及一句“有助于预防皮肤癌”的文字。为什么美国癌症学会的会标可以印在露得清的产品包装之上？底部有一排字体极小的说明文字：“美国癌症学会（ACS）与露得清一同致力于推广皮肤癌的预防，倡导防晒产品的使用。美国癌症学会并没有为任何特定的防晒产品背书。露得清向美国癌症学会支付了一笔使用版税，以便使用其会标。”
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许多同类产品都存在着类似的标签声明，除此以外，鉴于FDA并不监管草药类的补充剂，现在有越来越多的关注投向了这个领域。最近，在40类草药类补充剂中发现有16种经测试存在超过合法剂量的杀虫剂成分，同时还存在着虽然未达警戒线水平、但仍然使人担忧的重金属元素（如镉、汞、砷）浓度水平。另一个研究显示，来自300家制造商的2000种膳食补充剂中，超过1/4的产品的实际有效成分大大低于其宣称的含量。而且这些草药食品还会与传统药品产生不可忽视的相互反应。例如，圣约翰草和常见的稀血处方药华法林同时服用的话，前者会干扰后者的药效。但是绝大多数患者都不了解这些相互作用，而且由于担心传统的医护工作者可能存在偏见，也不太愿意让医生知道自己正在服用保健食品或草药。（更糟糕的是，只有2％的医生会花时间询问患者是否有食用这一类补充剂。）即使存在这样那样的风险，美国人仍有超过一半的人食用各种维生素补充剂，超过25％的人食用草药类的补充剂。
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我当年在俄亥俄州及密歇根州行医坐诊的时候，如果在来访结束时医生没有为其开具处方，患者将会感觉缺少了一个环节，这种现象在当时相当普遍。可是到了2006年末，我来到加利福尼亚州工作时，却发现一种截然不同的就医态度：处方药，可免则免。两相对比，差别明显，但是这前后两地的差别，并不仅仅是地区差异。我在加州的经历是一个时代的标志。对于传统医疗体系，消费者的不信任感与日俱增——不信任医生，更不信任药厂。消费者在行使他们的权利，积极主动并独立自主地搜寻各种自然疗法，这些疗法也会有其宣传手段，但并非经由DTC电视广告宣传。相反，一些电视医生如安德鲁·威尔医生（Dr. Andrew Weil），则广受消费者的信赖。威尔医生推荐使用自然疗法类的草药和补充剂，并兴致勃勃地建议消费者通过其官方站点进行购买。甚至连梅蒙特·瓯兹医生（Dr. Mehmet Oz）——一位因奥普拉脱口秀而闻名的电视医生，现在已经有了自己的电视节目，并且著有数本“怎样去做”（how to）系列的书籍。我与瓯兹十分熟悉，对他极为敬重，但是，竟然连他都在吆喝维生素和补充剂的食用，并且其宣称的疗效远远超出已有数据的支持。这些营养产品的深入民心，至少从一定程度上反映了消费者反抗传统医疗体系的心态。无论这种态度是对是错，它都是消费者权力逐渐崛起的标志。
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作为患者或其家属的消费者正在转向各种类型的替代疗法——大约40％的美国人尝试过某种形式的替代医学，这显示出了消费者的不信任情绪和抵抗精神。大部分医生都在替代医学面前表现出怀疑的姿态，这些替代医学治疗包括：针灸、生物反馈、灵气疗法、顺势疗法、脊椎按摩师的手法治疗、芳香疗法、催眠、阿育吠陀以及更多各式各样的辅助医学。一位医生为这些各色疗法贴上“江湖医学”的标签。近期发生了一件特别的事情，强化了对于替代疗法的怀疑论调：西蒙·辛格（Simon Singh）是一位英国科学家和科普作家，他写了一本关于替代医学治疗的书，书名叫《把戏还是治疗》（Trick or Treatment）。这本书挑战了那些脊椎按摩师的疗效声明，质疑他们治疗儿童哮喘的实际能力，并因此而接到了英国脊椎按摩协会（British Chiropractic Association）以诽谤为名的控告。辛格耗费了两年时间，支付了数额庞大的应诉费用，最后总算胜诉。很明显，写作这本书的赌注巨大——无论是经济投入还是医学辩论，都胜负难测。同时，这件事情提醒我们，必须厘清某种替代治疗方法究竟是夸夸其谈，还是真的具有积极的功效。
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我的亲身体验或许更具启发。在我的妻子苏珊和我搬到圣地亚哥之后没多久，她就不得不承受一场意料之外但却相当紧急的子宫切除术。当知道可能患上了晚期的播散性子宫癌时，她吓得目瞪口呆。紧接而来的就是失眠，甚至之前从未曾有过高血压历史的她，震惊之中血压也飙升至收缩压180毫米汞柱的水平。
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当时我作为心内科医生在斯克里普斯研究所工作，那里是顶级的综合医学中心。我绞尽脑汁想尽办法，走遍整座医院，寻找是否有类似生物反馈那样的治疗手段可以帮助苏珊舒缓她的焦虑。我感觉自己像是一个无神论战士，但却在散兵坑里虔诚地祷告。最后我真的找到了一位在斯克里普斯工作的治疗师。第二天，苏珊前去接受了大约30分钟的催眠治疗，以放松身心。当我在苏珊刚刚结束治疗见到她时，我看到了一个迥然不同的人：情绪平静，并且对于几天后的手术感到完完全全的安心无忧。另外，她还获得多卷意象引导磁带，通过聆听以获得放松，尤其是晚上的时候。我永远不会忘记，当她坐在轮椅上被推进手术室时，她向负责手术和麻醉的医护团队投以的笑容和自信。
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手术后，她疼痛难耐，再次精神紧绷，而这一次我有机会目睹到了催眠治疗的全过程。还是上次那位治疗师来到她的床前，当时她正处在焦虑之中，收缩压也飙高至170毫米汞柱，但是刚一进入催眠状态，我看到她的血压跌至120毫米汞柱，又回到了平静和放松状态。这真是让我大开眼界。随机试验显示，生物反馈、针灸、催眠以及意象引导都具有显著的效果。例如，前两项技术能够控制或调整升高的血压，尤其是在血压轻度飙高的情况下。这些技术还能为许多人降低偏头痛的频率和强度。利用轻柔音乐以控制呼吸、放松身体的意向引导磁带，能够帮助心内直视手术患者进行术后恢复。还有研究显示，生物反馈是有效的补偿治疗，能够帮助大小便失禁的患者进行括约肌控制练习，从而高效地介入一部分个体的恢复训练之中。所以，虽然支持草药和补充剂的试验数据相当有限，但是也有一部分锚定某些“触碰治疗”的出色研究，表明了在特定条件下这类介入手段的有效性。
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这个小节开头处所引用的电邮，反映出患者由于心绪不宁而产生的现象——不遵医嘱。当前已有无数的研究记录表明，只有50％的患者切实地遵循医生开具的处方计划。这并不是说刚好有一半患者不遵照医嘱，而另一半则完全遵循。实际上的边界并没有这么泾渭分明，同一名患者也可能存在遵循或不遵循医嘱的时候。让人意外的是，是否遵照医嘱与受教育水平或智商的关系相对不大，而且这种现象与社会经济地位也没有明确的关联。基数如此之大的消费者群体不遵医嘱，其理由与处方药的价格高低也没有明确的关系，此外，处方是否为专利药也不存在显著影响，大多数情况下专利药的服用成本高达200美元／月，而非专利药也与之相差无几。近期一项调查或许能够提供合理的解释：2010年，《消费者报告》（Consumer Reports）进行了一次针对DTC反应的调查，数据显示大约70％的消费者认为药品公司对医生开具何种处方拥有巨大影响，而多于80％的人则相信医生能够从特定处方药中得到回扣，还有超过70％的人担心医生收受酬金，在患者不知情的情况下为药品提供推荐或者扮演其代言人。
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