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《中国青年报》社会服务中心近期对一项民意调查显示，90％的人对10年来医疗卫生的变化不满意（《健康报》2005年9月1日）。这是公众的主观满意度，也许不足为凭。因为某些医疗机构自身调查的患者满意率通常在90％以上，尽管这种调查的可信度大打折扣，但至少可以给某些院长或官员一些安慰。因此我们必须看看权威机构发布的数据。
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2004年底公布的第三次国家卫生服务调查显示，我国有48.9％的群众有病不去就诊，有29.6％应住院而不去住院（《健康报》2005年1月11日）。第三次国家卫生服务调查还显示，过去5年城市居民年均收入水平增长了8.9％，农村增长了2.4％，而城市、农村的年医疗卫生支出则分别增长了13.5％和11.8％。根据卫生部公布的“2005年中国卫生统计提要”的数据，我国的卫生总费用中政府卫生支出从36.2％下降至17.2％，社会卫生支出从42.6％下降至27.3％，个人卫生支出却从21.2％剧增至55.5％，2001年一度达到60％（《健康报》2005年7月1日）。2000年我国政府负担的卫生总费用与其他国家相比见下表：
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2000年不同类型国家政府负担的卫生总费用（％）
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（《健康报》2005年7月1日）
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我们往往批评目前的问题与我们强调效率优先、不顾公平的错误导向所致。这种批评是对的。但同时数据表明，在政策导向上不顾公平的后果是，既没有公平，也没有效率。
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在公平方面：（1）筹资公平性：2001年全国卫生事业费总额为546亿元，中央部分35.43亿，占6.5％。1998年各省人均卫生事业费最高的上海达90元，最低河南8.5元。
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（2）城乡社会医疗保证覆盖的公平性：城市享有城镇职工基本医疗保险者占5.6％，享有公费医疗者4.0％，享有劳保医疗者为4.6％，购买商业医疗保险者3.1％，没有任何医疗保险者44.8％；农村参加合作医疗的人口比例9.5％，参加各种社会医疗保险者3.1％，购买商业医疗保险者8.3％，没有任何医疗保险者79.1％。城镇和农村的医疗保障覆盖率逐年下降：
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（《健康报》2005年7月1日）
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（3）卫生服务利用的公平性：病人不是没有钱无法利用卫生服务，就是遭受供方诱导的过度服务，这种供方诱导的需求可能占卫生总费用20％～60％，其中合理处方不到总处方数的2％；重复检查和无关检查在门诊和住院病人医疗费用中从1990年的28％到2002年的36.7％。据程红群等对北京地区9家三甲医院512名医生的问卷调查显示，医生经常增加会诊、转诊的比例达72％，经常多进行各种化验、检查的比例达79％（《健康报·社会周刊》2005年9月2日）。
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在效率方面：卫生统计表明中国人口在增长，医疗机构门诊量在下降，病床使用率明显下降。医疗总费用已经占我国GDP的5％左右，却有几乎一半的病人不去医院看病，效率从何谈起？2002年我国每个病人平均住院日为10.6天，美国为7天，阑尾炎病人平均住院日英国1985年为5.4天，我国2003年为7.2天（《健康报》2005年7月1日）。
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群众反映“看病贵，看病难”已经是不争的事实。但这两句话的深刻含义并不是所有人都已经理解的。自从1949年建国，群众从来没有过这种抱怨，这种抱怨却是在我们人均GDP到了1000美元时发出的。难道不值得令人深思吗？
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对卫生改革不公平后果的可能辩驳
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对卫生改革后果的可能辩驳之一是，人们在享有卫生保健方面的这些不平等，不见得就是不公正。一般地说，不平等并不一定就是不公正。有钱人买得起汽车，穷人只买得起自行车，这不一定就是不公正。但富人患了严重心脏病买得起手术，而穷人只能束手待毙就是不公正了。在我国由于一个时期效率优先忽视公平，形成诸多的社会不公正，包括贫富鸿沟的扩大，这种财富、收入分配上的不公正造成的健康上的不平等，就是一种不公正。更不要说，在我国的《民法通则》规定所有公民享有生命健康权了。
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第二个可能辩驳是，健康是个人的责任，个人生病或者是自己不健康行为所致，或者运气不好，遇到环境中的致病因素的影响，只能由自己负责。然而，在健康与疾病中个人的责任仅起边缘作用（Wikler 2004）。因为个人的健康决定于许多作为个人不可控制的因素，并非都是个人行为所致。例如据WHO估计人类疾病1/4由环境引起。人们在工作环境有害因素超标的车间工作，政府有关官员或者腐败或者不负责任，致使他患病，这是他的责任吗？即使有人采取有害于健康的行为，也不一定都是他自己个人的责任。不良好的生活习惯往往与贫困、信息可得性有关。因为贫穷只能在便宜的露天市场购买副食品，对这些露天市场政府疏于管理，吃了有害食品而患病，不能完全由病人自己负责。尤其是，在许多情况下病人没有机会获得任何有关防病治病的信息，从中央到省市的电视台，整天充斥着虚假的医药、医院广告，而公益性的最基本的医药卫生知识的宣传却是凤毛麟角，看了这些虚假广告而得了病能让病人自己负责吗？
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第三个可能辩驳是，病人看不起病是他收入低所致，与卫生改革无关。是的，存在着个人收入（劳动力价格）低于劳动力价值的情况。据统计，国家财政收入从2000年的1.3万亿元上升到2004年的2.6万亿元，但工资占GDP的比例从1989年的16％，下降到2003年的12％。许多的企业在进行绝对剩余价值的再生产，靠压低或克扣供劳动力再生产用的工资来获得超经济的利润，因此企业主无须应用科学技术和改进管理，一样可以在市场竞争中生存下来。而当地政府对此不闻不问，工会也不去为工人利益进行斗争。这种压低的收入是不公正的，也是后果严重的。一个后果是使我们的经济永远依靠国外市场，国内市场长期需求不足。这种因收入不公正造成的看病难，也是不公正的。
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第四个可能的辩驳是，卫生改革本来的初衷就是减轻政府的负担，使政府逐年减少对医院的拨款，甚至完全退出卫生保健领域。因此按照这个标准来评判，卫生改革是成功的。这条辩驳理由说明，由于对卫生改革所抱的目的不同，即价值不同，因此对卫生改革的评价就会有不同。下面我们来讨论：卫生改革应该达到什么目的？为什么纯粹以减轻政府负担或甚至要求政府退出卫生保健领域为卫生改革的目的是错误的？
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2．卫生改革的伦理基准
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我国的卫生改革一开始就是以减轻政府负担为目的或为其中一个主要目的，而缺乏应有的目标。应有的目标是指在伦理考虑基础上制订的目的：卫生改革究竟应该达到哪些可在伦理学上得到辩护的目的？这在改革一开始就存在着分歧：以减轻政府负担为目的，还是建立一个理想的卫生保健体系为目的？只有基于伦理学的考虑，我们才能知道在卫生改革中哪些是作为义务必须、应该做的（像绝对命令一样）？哪些是可做可不做的？而哪些是必不可做的？
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美国的卫生政策研究专家、哈佛大学教授Norman Daniels及其同事多年来研究卫生改革的伦理基准（Daniels 2000）。他们首先提出下列伦理基准作为评判一个国家的卫生改革是否成功的标准：
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——改革是否减少了获得公共卫生措施和医疗服务的障碍？
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——改革是否提供了适合于人群需要的卫生保健服务？
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——改革是否公平地分配支付健康保护的负担？
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