打字猴:1.7008683e+09
1700868300 ① 本文首次发表于《自然之友》2002(3),14~18页,后转载于《动物解放》祖述先中译本,青岛出版社,2004,282~293页。这次转载作了一些修改。为行文方便,本文中“动物”均指“非人动物”。
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1700868305 生命伦理学 [:1700864759]
1700868306 生命伦理学 附录四论卫生改革的改革①
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1700868308 一、卫生改革的评价问题
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1700868310 最近国务院发展研究中心课题组发表了对中国医疗卫生体制改革(下面简称“卫生改革”)的评价与建议(概要与重点)②的研究报告,引起了广泛的反响和不同的评论。首先,政府的一个研究机构能够对政府20年来对一个领域的改革,作出“基本上不成功”的结论,这在过去是不多见的。这对广开言路极有裨益。其次,对这个报告有不同意见也是很自然的。
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1700868312 我在济南会议上说:“卫生改革迄今为止不能说是成功的,或者它引起的恶果大于积极作用。”早在两年前一次总结SARS防治经验的会议上,就有人批评卫生改革为:“越改革,越没有卫生”。其实,在卫生改革的初期,当时许多人士对卫生改革的导向持不同意见。1988年11月在一次“卫生事业改革与发展研讨会”上,许多与会者对当时将农村承包制度应用于卫生保健事业,改革采取市场导向发表了批评性意见。③但当时的卫生部领导完全不能听取这些批评意见,会议不欢而散。
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1700868314 卫生改革已经20年,应该是总结经验教训的时候了。这20年的改革是成功是不成功(或失败),是基本上成功还是基本上不成功(或失败),表面上似乎是个事实判断,但实际上是个价值判断。当然,各方对若干事实可能有不同的数据,或各自获得的数据可能有出入,但从目前看来更重要的是价值判断上的歧异。因为卫生改革的评判者对卫生改革的评价不一,源于他们对卫生改革的期望和目的不同。
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1700868316 1.卫生改革的不公正后果
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1700868318 卫生改革的后果有积极方面也有消极方面。积极方面在国务院发展研究中心课题组的报告中已经充分提及。也许比较值得指出的是,20年来我们诊断和治疗疾病的能力提高了,我们现在拥有了比以前更为先进的手段,我们建设了一批堪与世界最先进的医院或中心相媲美的单位,我们也培养一批年青的专家;同时各地重要临床基地已经可以主要不依靠政府资助,不但可以自负盈亏,而且大有盈余,这些单位的医务人员的收入和生活水准已经大为提高。这本来就是当初改革的初衷。然而不管对改革的这些成绩估计有多高,必须承认获得这些成绩的代价是非常沉重的甚至是惨烈的,因为有多得多的人无钱看病,坐以待毙,或者倾家荡产,家破人亡。
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1700868320 《中国青年报》社会服务中心近期对一项民意调查显示,90%的人对10年来医疗卫生的变化不满意(《健康报》2005年9月1日)。这是公众的主观满意度,也许不足为凭。因为某些医疗机构自身调查的患者满意率通常在90%以上,尽管这种调查的可信度大打折扣,但至少可以给某些院长或官员一些安慰。因此我们必须看看权威机构发布的数据。
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1700868322 2004年底公布的第三次国家卫生服务调查显示,我国有48.9%的群众有病不去就诊,有29.6%应住院而不去住院(《健康报》2005年1月11日)。第三次国家卫生服务调查还显示,过去5年城市居民年均收入水平增长了8.9%,农村增长了2.4%,而城市、农村的年医疗卫生支出则分别增长了13.5%和11.8%。根据卫生部公布的“2005年中国卫生统计提要”的数据,我国的卫生总费用中政府卫生支出从36.2%下降至17.2%,社会卫生支出从42.6%下降至27.3%,个人卫生支出却从21.2%剧增至55.5%,2001年一度达到60%(《健康报》2005年7月1日)。2000年我国政府负担的卫生总费用与其他国家相比见下表:
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1700868324 2000年不同类型国家政府负担的卫生总费用(%)
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1700868329 (《健康报》2005年7月1日)
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1700868331 我们往往批评目前的问题与我们强调效率优先、不顾公平的错误导向所致。这种批评是对的。但同时数据表明,在政策导向上不顾公平的后果是,既没有公平,也没有效率。
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1700868333 在公平方面:(1)筹资公平性:2001年全国卫生事业费总额为546亿元,中央部分35.43亿,占6.5%。1998年各省人均卫生事业费最高的上海达90元,最低河南8.5元。
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1700868335 (2)城乡社会医疗保证覆盖的公平性:城市享有城镇职工基本医疗保险者占5.6%,享有公费医疗者4.0%,享有劳保医疗者为4.6%,购买商业医疗保险者3.1%,没有任何医疗保险者44.8%;农村参加合作医疗的人口比例9.5%,参加各种社会医疗保险者3.1%,购买商业医疗保险者8.3%,没有任何医疗保险者79.1%。城镇和农村的医疗保障覆盖率逐年下降:
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1700868340 (《健康报》2005年7月1日)
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1700868342 (3)卫生服务利用的公平性:病人不是没有钱无法利用卫生服务,就是遭受供方诱导的过度服务,这种供方诱导的需求可能占卫生总费用20%~60%,其中合理处方不到总处方数的2%;重复检查和无关检查在门诊和住院病人医疗费用中从1990年的28%到2002年的36.7%。据程红群等对北京地区9家三甲医院512名医生的问卷调查显示,医生经常增加会诊、转诊的比例达72%,经常多进行各种化验、检查的比例达79%(《健康报·社会周刊》2005年9月2日)。
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1700868344 在效率方面:卫生统计表明中国人口在增长,医疗机构门诊量在下降,病床使用率明显下降。医疗总费用已经占我国GDP的5%左右,却有几乎一半的病人不去医院看病,效率从何谈起?2002年我国每个病人平均住院日为10.6天,美国为7天,阑尾炎病人平均住院日英国1985年为5.4天,我国2003年为7.2天(《健康报》2005年7月1日)。
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1700868346 群众反映“看病贵,看病难”已经是不争的事实。但这两句话的深刻含义并不是所有人都已经理解的。自从1949年建国,群众从来没有过这种抱怨,这种抱怨却是在我们人均GDP到了1000美元时发出的。难道不值得令人深思吗?
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1700868348 对卫生改革不公平后果的可能辩驳
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