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儿科住院医师手册（第二版） 第十二节 甲型病毒性肝炎
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甲型病毒性肝炎（viral hepatitis A）简称甲肝，由甲型肝炎病毒（HAV）感染引起的以肝脏损害表现为主的急性病毒性传染病。本病传染源是病人和亚临床型感染者，主要经消化道传播。根据临床表现，本病可分为急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型、亚临床型、重症型5种类型。在儿童以亚临床型感染居多，淤胆型、重症型极少，在幼儿患者中无黄疸型多于黄疸型，病情轻，病程短。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问是否急性起病，有无发热、乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、皮肤与巩膜黄染、尿黄、咳嗽、咽痛、嗜睡、昏迷、一过性关节痛、皮疹、出血倾向、皮肤瘙痒、大便颜色改变等。
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2．过去史 询问发病前1个月左右有无不洁饮食史，如进食某些水产品如毛蚶、牡蛎、蛤、蚝、淡菜等。询问有无病毒性肝炎、新生儿黄疸、婴儿肝炎综合征、巨细胞病毒感染、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、胆囊炎、心肌炎、肾小球肾炎病史。有无应用过损害肝脏的药物与毒物。
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3．个人史 询问预防接种史，有无接种各种肝炎病毒疫苗。近期有无输过血、注射免疫球蛋白。
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4．家族史 询问家庭、邻居中有无病毒性肝炎病人，近1个月左右有无不洁饮食史。
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（二）体格检查
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注意有无肝脾大、肝脏触痛与叩击痛，肝脏质地如何，有无黄疸、发热、腹胀，皮肤与巩膜黄疸程度如何，有无神萎、嗜睡、昏迷、皮疹、出血点，对呕吐、腹泻者注意有无脱水体征。
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（三）辅助检查
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1．血尿常规 外周血白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞相对增多，可见异型淋巴细胞，但一般不超过10％。黄疸前期末尿胆原与尿胆红素开始呈阳性反应，是甲肝早期诊断的重要依据。
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2．肝功能检查 血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，ALT升高幅度大于AST升高，AST/ALT比值＜0.7。血清直接与间接胆红素升高。在无黄疸型肝炎胆红素升高不明显，仅有ALT轻中度升高。
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3．血清学检测 应用酶联免疫试验检查血清HAV-IgM抗体阳性。血清HAV-IgG于恢复期出现，其阳性提示以前感染过HAV。HAV-IgG可通过胎盘，故在6个月以内的婴儿可阳性。成人血中大都含有HAV-IgG，近期输过血、注射免疫球蛋白者也可阳性。
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4．病毒颗粒或抗原检测 潜伏期末和急性期用免疫电镜、放射免疫试验可在粪便中发现HAV颗粒或抗原。
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5．分子生物学检测 应用RT-PCR方法在血清或粪便中检出HAV-RNA，是诊断依据。在新生儿甲肝的粪便中，HAV-RNA阳性可持续至感染后6个月以上。
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6．肝脏活检 在ALT异常约2周内，用电镜在肝脏组织标本中可检测到HAV病毒颗粒。用免疫组织化学染色法可检出HAV抗原。
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（四）诊断要点
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1．诊断依据
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（1）临床表现 持续数日以上原因不明的食欲减退、恶心、乏力，可有呕吐、黄疸、尿黄、咳嗽、咽痛等。可有肝大，AST、ALT、直接与间接胆红素升高，尿胆原与尿胆红素阳性。
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（2）病原学检查 ①血清HAV-IgM抗体阳性。②恢复期血清HAV总抗体或HAV-IgG比急性期效价升高＞4倍。③急性期用免疫电镜、放射免疫试验或ELISA法在粪便中发现HAV颗粒或抗原。④血清或粪便中检出HAV-RNA。
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具有上述第（1）项，同时具有病原学检查中任何1项，可诊断为甲型病毒性肝炎。
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2．分型诊断
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（1）急性黄疸型肝炎 黄疸前期有发热，伴上呼吸道感染症状，之后食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、尿黄等。黄疸期皮肤黄染，肝脾大，肝功能异常。恢复期黄疸消退，症状消失。病程为2～4个月。
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（2）急性无黄疸型肝炎 无黄疸，其他表现类似于急性黄疸型肝炎，但程度较轻。多于2个月内恢复。
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