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儿科住院医师手册（第二版） 第五节 肺炎
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肺炎（pneumonia）是由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症性疾病。常见的病原体为细菌、病毒、支原体、衣原体等。按病理形态改变，肺炎可分为小叶性肺炎（支气管肺炎）、大叶性肺炎、间质性肺炎。广义的支气管肺炎包括小叶性肺炎、间质性肺炎。小儿以支气管肺炎最常见，是我国儿童最常见的疾病，尤其是婴幼儿发病率很高。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问是否有发热及热型，询问咳嗽的表现，是单声咳嗽、刺激性干咳、咳嗽有痰，还是连续性痉挛性咳嗽，是否伴有烦躁不安，呼吸急促、气喘、发绀。有无呕吐、腹泻、食欲不振、抽搐、腹胀、便血等其他表现。对小婴儿应注意询问有无呛奶、口吐白沫、体温不升。询问发病后治疗经过，尤其是抗生素使用情况及效果。
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2．过去史 询问既往是否有营养不良、佝偻病、贫血病史，有无先天性心脏病史。是否有反复呼吸道感染、支气管异物、麻疹、百日咳、流行性感冒、肺结核等病史。
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3．个人史 询问是否早产、低出生体重儿，出生时有无窒息史，是否母乳喂养，是否接种过卡介苗、百白破三联疫苗等。平时是否经常被动吸烟。
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4．家族史 父母是否有肺结核等传染病史，家族中有无过敏性疾病的患者，家庭中是否有人经常吸烟，家庭周围空气环境如何。
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（二）体格检查
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注意体温，腺病毒肺炎常表现为稽留高热，而金葡菌肺炎可表现为弛张热。小婴儿特别要注意精神状况，有无烦躁不安或精神萎靡、食欲不振、反应差，有无口吐泡沫。注意有无鼻扇、吸气三凹征、发绀。肺部体检注意呼吸节律、频率、幅度；叩诊注意有无浊音区；听诊时注意对比左右两侧的呼吸音，特别是在腋下、肩胛间区、肩胛下区这些听诊区内注意吸气末是否有较固定的细小湿啰音以及哮鸣音等。心脏检查注意心率、有无心音低钝、心律不齐、奔马律，心脏有无杂音及杂音部位、传导情况。注意检查肝脏大小，肺炎合并心力衰竭时肝脏在短期内迅速增大。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查 外周血检查可见，细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，中性粒细胞四唑氮蓝试验阳性细胞＞10％，C反应蛋白上升。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相对增多，有时可见异型淋巴细胞，中性粒细胞四唑氮蓝试验阳性细胞＜10％，C反应蛋白正常。可取血液、痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液、肺活检组织进行细菌培养。在起病7日内可取鼻咽或气管分泌物标本做病毒分离。也可检测病原特异性抗原或抗体，应用聚合酶链反应（PCR）或特异性基因探针检测病原体DNA。
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2．特殊检查 X线胸片检查可见肺门影增浓，双肺下野、中内带及心膈区有斑片状阴影或大片阴影，可伴有肺气肿或肺不张、肋膈角变钝、胸腔积液、脓气胸、肺大泡。
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（四）诊断要点
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1．肺炎诊断依据
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（1）急性发病，发热，热型不规则；咳嗽较频，由刺激性干咳到多痰咳嗽；小婴儿可口吐泡沫。
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（2）呼吸急促，呼吸困难，可见鼻翼扇动、三凹征、点头呼吸、呻吟，重者口鼻周围发绀。
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（3）肺部听诊早期仅为呼吸音粗糙，以后为固定的中、细湿啰音。
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（4）胸部X线表现早期为纹理增粗，以后为两下肺或单侧斑片状阴影。
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（5）重症者可合并心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病、呼吸衰竭、酸中毒等。
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具有上述第（1）～（3）项或（1）～（4）项或（1）～（5）项可诊断为肺炎。
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2．肺炎的分类诊断（2007年中华儿科学会呼吸学组制订）
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（1）社区获得性肺炎（CAP） 指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
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（2）院内获得性肺炎（HAP） 指住院后发生的肺炎，不包括在医院外感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
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3．严重度诊断（2007年中华儿科学会呼吸学组制订）
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