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儿科住院医师手册（第二版） 第十三节 房室传导阻滞
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房室传导阻滞（atrioventricular conduction block）是由于房室传导系统某部位的不应期异常延长，致使激动传导延缓或部分甚至全部不能下传所发生缓慢性心律失常。按其阻滞程度不同，在心电图上分3度：①第Ⅰ度，全部激动能下传到心室，但速度减慢；②第Ⅱ度，部分激动不能下传到心室；③第Ⅲ度，全部激动不能达到心室，又称完全性房室传导阻滞。常见的病因包括：①先天性，母亲患系统性红斑狼疮等结缔组织疾病，房间隔或室间隔缺损，先天性长Q-T综合征；②获得性，病毒性或原因不明的心肌炎，心肌病，风湿热，感染，各种类型肌营养不良；③手术后，心脏手术后，射频消融术后；④其他，迷走神经力过高，药物作用（洋地黄作用最为常见），电解质紊乱。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问患儿有无乏力、气短、胸闷、心悸、眩晕和晕厥，甚至发生阿－斯综合征现象，可突然意识丧失、抽搐。询问婴儿有无嗜睡、拒奶、无力。询问有无发热、关节疼痛、环形红斑、舞蹈病等风湿热表现及病毒性心肌炎表现。询问是否在服用强心药或某些抗心律失常药物。
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2．过去史 询问自幼患儿体质如何，有无先天性心脏病、风湿性心脏炎、心肌炎、心肌病、心内膜弹力纤维增生症、低血钙、酸中毒、白喉病史。曾否接受过心脏手术。
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3．个人史 询问患儿有无按时接受预防接种。
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4．家族史 询问家属中有无类似患者。询问母亲在妊娠早期有无先兆流产、感染、接触放射线等病史。母亲有无系统性红斑狼疮或其他自身免疫性疾病病史。
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（二）体格检查
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1．一般表现 注意有无意识改变、血压改变，有无心力衰竭表现如肝大、水肿等。
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2．心脏检查 注意有无心界扩大。注意有无第一心音低钝、强弱不齐，有无第三或第四心音，有无心律不齐、搏动脱漏。心底部是否有喷射性收缩期杂音。先天性完全性房室传导阻滞者生后心率缓慢，有时心房与心室同时收缩使第一心音增强呈“大炮音”，心脏多无畸形。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查 可正常，或有原发病的表现如血沉增快、ASO或心肌酶谱升高等。
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2．特殊检查 X线胸片检查取决于原来有无器质性心脏病变和心力衰竭。心电图特点见下述。
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（四）诊断要点
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1．临床表现
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（1）Ⅰ度房室传导阻滞 多无自觉症状，仅第一心音较低钝。
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（2）Ⅱ度房室传导阻滞 亦可无症状，有时有头晕、乏力、心悸，剧烈运动时可由Ⅱ度转为Ⅲ度房室传导阻滞而引起心源性脑缺血综合征。
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（3）Ⅲ度房室传导阻滞 有头晕、乏力、心悸、气急，亦可无症状，剧烈运动诱发心源性脑缺血综合征时，有休克表现。心率慢而规则，心率多在40次／分左右，第一心音强弱不一，有时可闻及第三心音或第四心音。大部分患儿在心底部可听到1/6～2/6级喷射性杂音。
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2．心电图表现
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（1）Ⅰ度房室传导阻滞 P-R间期延长超过正常最高值，小儿＞0.18秒，成人＞0.20秒。每个P波后面均有QRS波。
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（2）Ⅱ度房室传导阻滞 ①Ⅱ度Ⅰ型（文氏型）：P-R间期逐渐延长，R-R间期逐渐缩短，直至发生1次心室漏搏。脱漏前后两个R波距离小于最短R-R间期的2倍。②Ⅱ度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）：P-R间期正常或延长而固定，P波规律出现，部分P波后无QRS波，房室阻滞的比例为2∶1或3∶1。脱漏前后两个R波距离为R-R间期的简单倍数。
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（3）Ⅲ度房室传导阻滞 P波与QRS波之间无固定关系，P-P间隔与R-R间隔各有其固定的规律，心房率比心室率快，心室心律为交界性或心室自身节律。
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（二）鉴别诊断
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1．迷走神经张力过高 小儿无任何自觉症状，一般在静卧后、按压颈动脉或眼球后P-R间期延长，但在直立或运动后P-R间期常缩短至正常。
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