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儿科住院医师手册（第二版） 第六节 反流性肾病
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反流性肾病（reflux nephropathy）是由于膀胱输尿管反流、肾内反流及其伴随的反复尿路感染，导致肾脏形成瘢痕、萎缩、肾功能损害的临床综合征。膀胱输尿管反流分为：①原发性膀胱输尿管反流，由于先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全所致，可呈常染色体隐性遗传；②继发性膀胱输尿管反流，继发于膀胱内压增高、神经性膀胱、膀胱炎、膀胱结石、下尿路创伤等。膀胱输尿管反流引起输尿管和上集合管扩张、反流性肾病、反复尿路感染。小儿尿路感染中伴有膀胱输尿管反流者占30％～50％。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问有无反复和迁延不愈的尿路感染，有无反复发热、尿频、尿急、尿痛、尿失禁、尿滴沥、排尿不尽、刚排尿后重复排尿、腰痛、夜尿、多尿、蛋白尿、高血压、腹痛、肉眼血尿。
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2．过去史 询问有无尿路感染、高血压史。
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3．个人史 询问生长发育状况。
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4．家族史 询问兄弟姊妹、父母有无反复尿路感染、膀胱输尿管反流。
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（二）体格检查
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注意有无高血压、生长发育落后、肾区叩击痛、腹部包块（肾积水）、下腹部、肋脊点、肋腰点、上中输尿管点压痛。是否可触及肾脏、膀胱。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查 尿常规检查可见白细胞增多、血尿、蛋白尿、各种管型。清洁中段尿细菌培养阳性。肾功能可正常或异常，BUN、Cr升高，可有肾小管功能障碍。尿β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白升高。血常规检查中，白细胞与中性粒细胞正常或增高。血Tamm-Horsfall抗体升高提示肾内反流。
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2．特殊检查
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（1）超声检查 B超可见肾盂、肾盏、输尿管扩张，输尿管扭曲，肾皮质变薄，肾实质回声增强。彩色多普勒超声可检查膀胱输尿管连接部功能及输尿管开口位置。从导尿管中注入空气，如B超见气泡进入输尿管则可诊断膀胱输尿管反流。胎儿B超如有肾盂扩张而无梗阻改变，生后多发生膀胱输尿管反流，可作为宫内诊断依据。
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（2）X线检查 排泄性膀胱造影可见造影剂反流入输尿管的程度及膀胱、输尿管、肾盂、肾盏的形态。静脉肾盂造影加断层扫描可观察有无肾萎缩、肾瘢痕、皮质变薄、肾盏改变、显影淡或不显影（肾功能不全）。肾CT检查可见肾盂、肾盏扩张和肾实质瘢痕。
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（3）放射性核素检查 间接法是静脉注射99mTc-DTPA造影剂后，在排尿前、排尿中、排尿后进行γ照相动态显像，观察有无膀胱输尿管反流。直接法是将造影剂经导尿管注入膀胱，观察有无膀胱输尿管反流。99m锝-二巯基丁二酸（DMSA）扫描技术用于观察肾瘢痕。利尿肾显像用于区别梗阻性与非梗阻性肾盂积水及观察梗阻程度。
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（四）诊断要点
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1．诊断依据
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（1）反复和迁延性尿路感染，尤其是＜2岁或男性患儿，应用抗生素疗效差。
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（2）原因未明的肾功能不全、肾小管功能损害与高血压，或胎儿期、婴儿期有肾盂积水。
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（3）超声气泡检查、排泄性膀胱造影或放射性核素检查证实有膀胱输尿管反流。
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（4）超声检查、静脉肾盂造影或加断层扫描、肾CT检查、DMSA扫描技术证实有肾瘢痕等反流性肾病表现。
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具有上述第（1）或第（2）项，同时具有第（3）项可诊断为膀胱输尿管反流，如同时具有第（4）项可诊断为反流性肾病。
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2．膀胱输尿管反流分度诊断（X线检查）
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（1）Ⅰ度 尿反流局限于至输尿管，输尿管无扩张。
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