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儿科住院医师手册（第二版） 第五节 地中海贫血
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地中海贫血（mediterranean anemia）是一组由于珠蛋白基因缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成，导致血红蛋白的组成成分改变的常染色体不完全显性遗传性溶血性贫血。本组疾病的临床症状轻重不一，大多表现为慢性进行性溶血性贫血。本病多见于地中海沿岸和东南亚沿海各国民族中，我国华南地区的广东、广西是高发区。本病是由于珠蛋白基因的缺失或突变所致。组成珠蛋白的肽链有4种，即α、β、γ、δ链，分别有其相应的基因编码，这些基因的缺失或点突变可造成各种肽链的合成障碍，致使血红蛋白的组分改变。通常将地中海贫血分为α、β、γ、δβ和δ等类型，其中以β和α地中海贫血较为常见。重型β地中海贫血因β链生成完全或几乎完全受到抑制，以致含有β的HbA合成减少或消失，而多余的α链则与γ链结合而成为HbF（α2γ2），使HbF明显增加。重型α地中海贫血因无α链生成，使含有α链的HbA、HbA2和HbF的合成均减少，患者在胎儿期即合成大量γ链形成γ4 （HbBart′s）。中间型α地中海贫血是由3个α珠蛋白基因缺失或缺陷所造成，患者仅能合成少量α链，其多余的β链即合成HbH（β4）。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 新生儿期询问有无胎儿水肿、面色苍白、皮肤黄染。婴幼儿期询问有无面色苍白、疲乏无力、黄疸、食欲差、腹胀，有无经常发热、咳嗽、流涕、腹泻。儿童期询问有无头晕、眼前发黑，有无黄疸、面色苍白、生长发育停滞，贫血严重者，询问有无心慌、气促、发绀等。
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2．过去史 询问既往有无黄疸、贫血病史，有无感染如肺炎史，有无自身免疫性疾病，有无心力衰竭史，有无慢性腹泻等。
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3．个人史 询问出生时有无胎儿水肿，询问有无生长发育障碍，智力是否正常。
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4．家族史 询问籍贯，母亲有无反复流产、死胎病史，家族中有无贫血、黄疸病人。家系调查父、母是否为地中海贫血杂合子。
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（二）体格检查
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新生儿期检查有无全身水肿、腹水、皮肤黄染、出血点、肝脾大。儿童观察皮肤黏膜是否苍白，心率是否增快，心前区有无收缩期杂音。观察巩膜、皮肤是否黄染。肝脾是否肿大，有无特殊面容（头大、鼻塌、额部突出、眼距增宽、颧骨凸出、眼睑水肿）、皮肤斑状色素沉着。观察体格生长是否落后于同龄儿童。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查
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（1）溶血性贫血检查 血象检查在轻型无贫血或轻度贫血，中、重型患者呈现中度以上贫血，贫血为小细胞低色素性，MCV＜80fl，MCH＜28pg，MCHC＜32％。网织红细胞正常或增高。外周血细胞涂片染色示红细胞大小不等，中央浅染色区扩大，出现异型、靶形、碎片红细胞、嗜碱性点彩红细胞、多嗜性红细胞、豪－周小体和有核红细胞。骨髓象示增生明显活跃，以红细胞系统增生为主。游离血红蛋白升高，结合珠蛋白降低或消失。红细胞渗透脆性降低。
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（2）β地中海贫血 ①血红蛋白电泳或抗碱试验，HbA2和（或）HbF升高。②珠蛋白肽链分析β/α比值下降，重型患儿＜0.1，中间型＜0.5。③应用分子生物学方法进行β珠蛋白链的基因分析可发现基因点突变或缺失。
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（3）α地中海贫血 ①血红蛋白电泳，有HbBart′s为0.01～0.02和（或）HbH。②珠蛋白肽链分析α/β比值下降＜0.5。③变性珠蛋白小体阳性，包涵体生成试验阳性。异丙醇试验强阳性。④应用分子生物学方法进行α珠蛋白链的基因分析可发现基因缺失或点突变。
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2．特殊检查 对1岁以后患儿行颅骨X线照片可见颅骨内外板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。
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（四）诊断要点
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1．β地中海贫血诊断依据
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（1）临床表现有小细胞低色素性溶血性贫血、黄疸、肝脾肿大。
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（2）血液学检查有：①血红蛋白降低或正常，网织红细胞增高或正常；②红细胞不匀，中心浅染及靶形红细胞；③红细胞渗透脆性降低；④骨髓增生活跃，以红细胞系统为主。
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（3）血红蛋白电泳检查HbA2＞3.5％和（或）HbF＞2.0％（＞2岁者）。
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（4）患儿父母均为（或父母之一为）β地中海贫血杂合子，即血红蛋白电泳检查符合第（3）项。
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（5）β/α肽链分析比值降低或基因分析符合β地中海贫血。
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具有上述第（1）～（3）或（1）～（4）或（2）～（4）可临床诊断为β地中海贫血。如有第（5）项可确诊。
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2．β地中海贫血分型诊断
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