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内科学新进展 第二节 特殊类型的结核病
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摘 要 支气管内膜结核是气管、支气管黏膜或黏膜下层的结核病变，又称支气管结核。其临床表现无特异性，但咳嗽是几乎所有病人的主要症状。影像学检查对诊断支气管内膜结核有一定帮助，支气管镜是诊断和治疗内膜结核最主要的手段。支气管内膜结核的治疗包括全身抗结核药物治疗、局部给药治疗、介入治疗以及手术治疗。
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老年结核是指在老年期发病或老年前期发病未彻底治愈而迁延至老年期者。内源性复燃是老年结核的主要发病机制。其临床表现以及影像学改变往往不典型，且并发症多、复治病例多。因此，针对老年结核病的诊治强调个体化、重视全身情况、多病同治以及关注心理、加强督导等。
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耐药结核病（DR-TB）系指病人排出的结核菌对常用抗结核药物产生耐药，包括原发耐药和获得性耐药。耐药的发生包含三个方面的因素：医生、病人和药物，其中医生的因素是最主要的。耐药性结核病的治疗目前尚缺乏成熟的方案，但有原则可以遵循。耐药结核病的重点应放在预防而非治疗上。
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无反应性结核病是一种少见的、严重的全身性结核病，是全身血行播散型结核病的一种特殊类型，因其缺乏增殖反应而被命名为无反应性结核病。其病理改变非常具有特征性，是其名称的来源，也是诊断的最终依据。其发病机制以免疫耐受和免疫抑制为重点。无反应性结核病临床表现多种多样，病变累及范围广，死亡率高。其治疗按照结核病治疗原则进行并加强全身支持。
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化疗反应性结核病指的是结核病人在接受抗结核药物治疗的初期强化阶段可出现病灶的暂时“恶化”现象，发生机制尚未明了，但多认为与变态反应有关。类赫氏反应以青壮年、初治病例、菌阳者、强化治疗3个月以内、使用利福平者为多见。在临床诊断时，尚需与真正的病变恶化和继发感染相鉴别。反应性结核病的处理比较简单，在原方案治疗的基础上加用或不加用类固醇激素治疗。
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Abstract Endobronchial tuberculosis means the tuberculosis invaded in mucous membrane or subnatan of trachea and bronchus, it is named bronchial tuberculosis, too. It’s no specifical symptoms, but cough is the present symptoms. There is some assistance in diagnosie about imageology. Bronchoscope is the most method in diagnost and therapy of EBTB. The main methods are antitubercular drug, interventional therapy and operation.
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When an old age patience falls ill of tuberculosis for the first time or have not cure the disease, them tuberculosis means Tuberculosis of gerontism.
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Endogenous recrudescence may be the main pathogenesy. There are no specifical symptoms and imageology, but more complication and retreatment in tuberculosis of gerontism. It’s important of individuation, sickliness and psychological therapy.
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When mycobacteria cann’t be kill by commonly used antituberculosis drugs, it is named drug resistant tuberculosis, including primarily drug resistance and acquired drug-resistance. Its happened agent may be doctor, patience and drug, especial doctor. There are no full-blown program in therapy of drug resistant tuberculosis. It is more important in precaution than in therapy.
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Non-reactive tuberculosis is a rare and severe generalized tuberculosis, it is a special type of hematogenous dissemination tuberculosis and named by defect of proliferative response. It’s pathogenesy include immune tolerance and immune suppression. There are varied symptoms, extensive affection and high mortality. The therapy emphasis booster beside tuberculotherapy.
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The focal aggravates when the patients accept the antituberculosis drugs in the early days, it is named chem reactive tuberculosis. It is concerned with allergy happened in young patience, initial treatment patience, positive mycobacteria patience, the first three months of intensification therapy, caplendus rifampicin patience. It differentiate from aggravation and secondary infection. You can add steroid hormone to improve the condition.
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人类与结核病的斗争已经进行了几千年，但直到一百多年以前我们才知道我们的“对手”是谁。1882年德国科学家Robert Koch发现了结核杆菌是导致结核病的病原菌。在一个多世纪里，结核病的治疗经历了几个重要的阶段，尤其是1946年结核病的治疗进入了化疗时代以后，相继推广了联合用药、长程标准化疗、不住院治疗、间歇化疗以及短程化疗等治疗手段，堪称结核病治疗进程中的“里程碑”。本节介绍几种特殊类型的结核病，以期对结核病有更广泛和深入的了解。
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一、支气管内膜结核
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支气管内膜结核（endobronchial tuberculosis, EBTB）是气管、支气管黏膜或黏膜下层的结核病变，又称支气管结核。其发现率在肺结核尸检中为10％～70％，支气管镜发现率10％～85％国内报道为15％～45％。通常重度肺结核并发支气管内膜结核比轻度者高3倍，空洞型和痰，菌阳性病例又较痰菌阴性者多出3倍。女性是男性的2～3倍，中青年多见，其感染途径有直接植入（最常见）、附近器官结核的蔓延及淋巴、血行感染。其典型的病理改变为黏膜下上皮样细胞结节形成，中心干酪样坏死，继而结节增大，干酪坏死液化，破溃到管腔引起溃疡，并有肉芽组织形成，进一步管壁严重受损，肌层和软骨破坏。根据病变的不同时期，可分成黏膜下浸润期、溃疡期、增殖期和瘢痕期。
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支气管结核的临床表现以咳嗽最多见，几乎所有的病人均可出现。其次是咯血、喘鸣、呼吸困难及胸痛，另外可有结核中毒症状。据陈琼等对145例支气管结核病例的分析，有33例痰血，长期低热者11例，反复高热者5例，声嘶3例，气促2例。体征上15例有肺部湿啰音，12例干啰音，局部哮鸣音5例，满肺哮鸣音1例。
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支气管内膜结核的X线表现可归纳为直接和间接征象。直接征象包括病变支气管狭窄阻塞，支气管播散病灶，早期肺内的浸润渗出病灶。间接征象包括相应肺段肺不张或者阻塞性肺炎、阻塞性肺气肿和张力性空洞。
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支气管结核在CT上的特征有：受累支气管病变广泛，74％多发，多支多部位受累是EBTB的特点；78％有肺结核，有肺门淋巴结的肿大，增强可显示其环状强化。但多家的统计认为CT在EBTB的诊断上价值有限。
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由于纤支镜的广泛开展，支气管内膜结核的诊断和治疗都有了质的飞跃。由于纤支镜的直观并可用多种方法获取组织学和细胞学材料，使相当多的疑诊病例得以确诊。纤支镜镜下所见有多种病变，包括浸润、溃疡、增殖、瘢痕，有时这些病变可合并存在。
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炎症浸润型，又叫充血水肿型，局限或弥漫性黏膜充血水肿，易出血；慢性期黏膜呈灰白色，粗糙呈颗粒状，此型占20％～35％。溃疡型，黏膜浅表溃疡或同时有黄白色脓苔或胶状物覆盖，此型占18％～44％。增殖型，管腔内有肉芽组织或新生物突出管腔，有的呈黏膜下隆起，造成不同程度的管腔狭窄，活检易出血，看似肿瘤。瘢痕狭窄，管腔呈不规则瘢痕样狭窄或漏斗状狭窄，局部黏膜肿胀，表面较光滑或苍白，活检富于弹性，此型占20％。多见于主支气管和两上叶段支气管。
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支气管内膜结核的治疗包括全身抗结核药物治疗、局部给药治疗、介入治疗以及手术治疗。药物治疗，其用药与肺结核相同，可首选异烟肼（INH)、利福平（RFP)、吡嗪酰胺（PZA)、链霉素（SM）或乙胺丁醇（EMB)联合化疗，但强调时间要充足，疗程可达12～18个月。在对是否运用激素的问题上，现在比较一致的看法是在两种情况下使用，其一是对结核杆菌超敏者，其二是儿童纵隔淋巴结结核引起的结核性支气管炎。激素治疗可在早期减轻炎症，改善通气，但无法预防和消除狭窄。局部治疗主要有雾化吸入疗法。常用5％异烟肼3～5ml加链霉素0.25g每日1～2次雾化吸入，30～60d为一疗程，一般用2～3个疗程。也有人认为雾化治疗在使痰菌转阴上并无差别，但对减轻狭窄改善症状有效。对于EBTB的病人，尤其是发展到增殖期和溃疡期的患者，单纯的药物和雾化效果都不理想，其可能原因是内膜结核引起支气管管壁结构破坏，纤维增生，药物不易渗入病灶。作为全身抗结核治疗的有效补充，支气管镜下治疗EBTB的各项技术得以广泛开展和应用。无论是经支气管镜抗结核药物灌注还是气道黏膜下抗结核药物注射，或者是经支气管镜介导的热效应疗法（微波、激光、高频电刀）、冷冻疗法、球囊扩张及支架治疗，对处于不同阶段和病变的EBTB患者其选择的方法有所不同。如对于溃疡坏死、肉芽增殖等仍处于活动的支气管结核病人，局部化疗联合微波等腔内治疗可以提高疗效；而激光、高频电切割电凝等治疗通过使病变组织凝固、坏死、汽化或（及）炭化而迅速解除气道阻塞，恢复肺通气，故对于增殖改变为主或疤痕增生的EBTB更有意义；至于冷冻治疗，则因其克服了激光、高频电刀等疗法损伤大、易刺激肉芽组织进一步增生的不足，尤其适用于肉芽组织增生期。而一旦因为各种原因造成病变进一步发展至瘢痕收缩、管腔狭窄导致远端肺组织反复感染、肺不张，甚至明显呼吸困难时，选择支气管球囊扩张术或者行支气管支架置入即可达到近期或远期扩张支气管的作用。总之，在临床运用中，支气管镜下的各种介入治疗技术可以同时或序贯进行，以达到最佳治疗效果。
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手术治疗的指征：①气管狭窄并有严重呼吸困难；②气管支气管疤痕狭窄超过管腔周径2/3者，并合并反复感染，或有毁损肺和支扩者；③支气管狭窄并远端肺结核，抗痨无效者。
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二、老年结核
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老年结核是指在老年期发病或老年前期发病未彻底治愈而迁延至老年期者。结核发病向老年推移是当今世界结核病流行的普遍现象和特征。我国1990年流行病学调查结果显示，在结核病疫情出现下降的趋势下，老年组患病率和涂阳患病率增高。目前认为内源性复燃是老年结核的主要发病机制，是结核病疫情较轻的国家和地区发生老年结核病的主要原因；而外源性发病（包括初染、再染或重染）在疫情较重的国家和地区起主要作用。
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老年结核病的临床表现往往不典型，这是因为老年人细胞免疫功能下降，对感染缺乏细胞免疫反应，干酪和坏死组织内有大量结核菌，无明显的细胞浸润。因此，老年肺结核有其自身的临床特点：①临床症状不够典型。发热、咯血、盗汗相对少见，而咳嗽、咳痰等常见，心慌、胸闷、呼吸困难等亦较多见。②并发症多。结核并发症有结核性胸膜炎、脑膜炎和骨关节结核等；非结核性并发症以心血管和呼吸系统疾病最常见。③胸部X线征象不典型，复杂多样化；多为两肺发病，且常累积下肺叶；空洞性病变多见。④病程冗长迁延，复治病例多；且痰菌阳性率高，部分病人甚至长年排菌，成为社会传染源。⑤结素皮试弱阳性或阴性多，这是因为老年人免疫力下降，常常导致皮肤迟发型变态反应减弱或消失；对有些病人可重复试验，复强作用对老年结核诊断有一定的帮助。⑥无论初治还是复治，治疗效果均较差。其原因可能与诊断不及时，病情严重，合并症多以及免疫功能低下以及抗结核药物不良反应多、治疗依从性较差有关。⑦死亡率高。所以在老年结核病的诊断中需要注意的方面有：①凡老年人出现咳嗽、咳痰2周以上不缓解，或原有的呼吸道症状加重，应常规行X线检查，并送痰涂片找抗酸杆菌。②仔细询问病史以及结核病的治疗史，询问有无基础疾病和免疫抑制剂的使用情况。③熟悉老年结核病的临床表现特征，不失时机地进行各项相关检查。对高度疑诊的病人可先行抗结核药物诊断性治疗。
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