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清代江南的瘟疫与社会：一项医疗社会史的研究（修订版） [:1700708446]
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清代江南的瘟疫与社会：一项医疗社会史的研究（修订版） 第三节 医学与瘟疫
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一、医疗技术的发展
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有人把明清时期视为医学史上的“孱守时期”[1]，然而从实际的情形看，明清医学的发展并不缺乏亮点，其中最突出的莫过于温病学的发展以及种痘术的发明和推广。它们都与传染病有关，这也从一个侧面反映了当时传染病的猖獗和时人控制疫病能力的增强。种痘前面已经论及，这里再来简要地看看温病学的发展状况。[2]
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温病学派是以研究外感温热病为中心课题的一个学术流派。早在《内经》中已有关于温热病的记载，《伤寒论》中也指出：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。”以后，《诸病源候论》曾有关于温热病病机的认识，《千金方》、《外台秘要》亦载有治疗温病的方剂。不过，在宋以前，虽然有各种寒凉治温法存在，但缺乏理论化、体系化的总结。至宋元时代，温病开始脱离伤寒学说系统，在治疗上出现了新的见解。庞安时在《伤寒总病论》中，除研究伤寒，又着意发明温病，把过去属于伤寒范畴的风温、湿温、重喝、温毒这四种所谓伤寒，改称为四种温病，使温病渐见抬头。而后，朱肱的《南阳活人书》据庞氏的《伤寒总病论》等书加以引申，虽未能将温热病独立于伤寒之外，但已提出了不同于伤寒的论证。尤其是刘完素明确提出热病初起不可竣用辛温大热之药，主张采用辛凉之法以表里双解、养阴退热，并且配制了双解散等方剂，突破了以往对外感热病初起时一概用辛温解表和先表后里的习惯治法。明初，王履进一步明确指出：“温病不得混称伤寒”，主张“时行……温疫等，决不可以伤寒六经病诸方通治”，认为温病是伏热自内而发，治法以清里热为主，从而彻底使温病摆脱了被伤寒统帅的附庸地位，将其从伤寒学说中划分出来，为尔后的温病学体系提供了一定的理论依据及有益的经验。此后，温病学的发展体现在以下几个方面：（1）广义的伤寒范畴日趋缩小；（2）寒温之辨；（3）伏气与新感之争；（4）伏气与变病之争。[3]在这一发展过程中，温病学说渐趋成熟，特别是明末吴有性《温疫论》的发表，最终促成了独立的温病学体系的形成。
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到了清代，经过喻昌、周扬俊、戴天章、熊立晶、叶桂、薛雪、杨璇、刘奎、余霖、吴瑭、汪期莲、王士雄等人的继承和发展，温病学说不断成熟完善，不仅足以和伤寒学分庭抗礼，且地位日趋重要，终至成为大宗，伤寒反降为支蘖、附庸地位。其中，又以叶桂（1667—1746）、薛雪（1681—1770）、吴瑭（1758—1836）和王士雄（1808—1868）四人贡献最大，被称为“温病四大家”。四人中，叶、薛是苏州人，王为钱塘人，祖籍海宁，惟吴瑭为苏北淮阴人，地居北方。
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叶桂出身吴中医学世家，一生极少著作，世传的《温病论》系门人所辑。该著既是叶本人有关温热病理论和经验的总结，也是叶派时方医学的主要思想纲领。其主旨可分为以下两个部分：第一，他认为温邪传受的路线是肺与心包，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”[4]；第二，从肺与心包的属性——肺主气、心主血，而派生了气为卫、营为血的看法，遂得出温邪所侵犯的部位是气、血、营、卫的结论，而三焦则为它们的通道，故须根究三焦。其他“诊断”、“治法”都是根据这两个纲领而来的。[5]其发明的卫、气、营、血的辨证论治纲领，至今仍是中医温病学的主要内容。他不仅治瘟疫，亦治普通温病，极大地扩大了温病学之影响。
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薛雪与叶桂是同时代的名医，据传两人互不相能，有“扫叶庄”、“踏雪斋”之举[6]，然经今人考证，似为误传。[7]他的主要贡献在于探索、阐发了江南多见的湿热病的理论与治疗，可补叶氏《温热论》之不足，今流传的《湿热论》（又称《湿热条辨》）集中体现了这方面的思想。该著对湿热病的病因、症候、传变特点及诊治法则，以条文的形式做了简要的阐述，同时标示出自己的见解，对温病学的发展做出了一定的贡献。
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吴瑭则在叶桂的基础上，进一步阐发了三焦论治的理论，他在《温病条辨》一书的凡例中曰：“伤寒论六经，由表入里，为浅及深，须横看。本论论三焦，由上及下，亦由浅入深，须竖看。”[8]寥寥33字，便把“伤寒”与“温病”二者不同的途辙，划分得非常明晰。对于温病，吴瑭认为有上、中、下三大阶段，即所谓三焦辨证的理论体系：“温病自口鼻而入鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦胃与脾也。中焦病不治，则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦。”[9]在此基础上，他从上、中、下三个阶段分别论述了风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟、伏暑、寒湿计11种温病病症的进展变化。故后世言温病辨证时，多以叶桂卫、气、营、血与吴瑭三焦辨证并举，以此作为温病学辨证论治的理论体系。
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王士雄的《温热经纬》则为温病学发展后期集大成式的著作。该著以摘录《内经》、《伤寒论》中有关温病的记载为经，以叶桂《外感温热篇》、《三时伏气外感篇》，薛雪《湿热条辨》，余霖《疫疹一得》及陈平伯《外感温病篇》等有关温病论述为纬，并附作者自己见解而编成。该书将温病分为新感与伏气两大类，并就病原、症候及诊治等进行阐述，既是温病学论述的汇编，又是温病诊治的参考书，流行颇广。[10]
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由此可见，温病学在明清时代，特别是清代，取得了相当重要的发展。这一学说的形成和发展，主要发生在温暖湿润而又人口众多的江南地区，显然与这里瘟疫乃至一般温热病多发有关，这表明，江南富足的文化和医疗资源对当地自然社会问题具有能动的反应能力。温病学的理论和诊疗，是众多的医生于长期临床实践中在疫病的促发下逐渐发明的。然而嘉道以后，又不断有新的疾病出现[11]，欲仅持心肺三焦之说包罗新出的疫病，已势所不能。故，此后温病学虽著述如林，但大抵抄袭陈说，或叙述一二新病以装点门面，总体上已呈江河日下之势。[12]不过，医学界对付疫病的努力并没有停止，代之而起是对各种具体疫病的探讨。范行准曾指出，当时，总论一类的温病学撰述，不复有昔年之盛，有的虽名为温热病总论，实际其中已偏重于某一种疫病，如柳宝诒的《温热逢源》，偏重伏温。[13]不仅如此，嘉道以降，还出现了相当数量专门针对某一种瘟疫的医学论著。[14]
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首先是烂喉痧，烂喉痧于康熙末就已出现，18世纪的一些医籍中虽也有一些关于烂喉痧的论述，但专著则出现于嘉庆七年（1802年），即常熟陈道耕的《疫痧草》。之后，有关著作相继出现，就笔者所见，主要有：金德鉴《烂喉丹痧辑要》（同治六年，即1367年），曹心怡《喉痧正的》（光绪十六年，即1890年），《急治喉疹要法》（作者不详，刊于光绪年间）[15]，曹炳章圈校《喉舌备要秘旨》（光绪间刊行）和杨龙九《重订囊秘喉书》（民国初年刊行，成书在光绪年间）等。[16]
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其次，随着白喉在江南的日渐流行，相关著作也应运出现。 自道光十九年（1893年）刊行的《重楼玉钥》[17]（郑梅涧著）首先论及白喉后，随后涌现的白喉类专著主要有：张绍修《时疫白喉捷要》（同治二年），黄炳乾《时疫白喉捷要合编》（光绪九年），《白喉条辨》（光绪十三年成书，二十三年刊），耐修子《白喉治法忌表抉微》（光绪十七年），王裕庆《白喉辨证》（光绪二十八年），张采田《白喉症治通考》（光绪二十九年），李纪方《白喉全生集》（宣统元年）和包三《包氏喉证家宝》（宣统元年）等。[18]
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霍乱是一种非常古老的疾病名称，但在嘉庆季年之前，是急病胃肠炎一类传染性不是很强的疾病，并没有专著问世，后随真性霍乱的传入，不仅相关论述大量在医籍中涌现，而且很快出现了专门的论著。最早做出反应的是当时江南的温病学大家王士雄，道光十九年（1839年），他刊行了《霍乱论》[19]，二十余年后，经过修订，于同治元年（1862年）在姑苏再梓，更名为《随息居霍乱论》[20]。此外，较为重要的专著还有：徐子默《吊脚痧方论》（咸丰十年）[21]、江曲春《霍乱论》（光绪十四年）[22]、许起《霍乱燃犀说》（光绪十四年）[23]、田宗汉《伏阴论》（光绪十四年）[24]、连文冲《霍乱审证举要》（光绪二十五年）[25]、姚训恭《霍乱新论》（光绪二十八年）[26]、陈虬《瘟疫霍乱答问》（光绪二十八年）[27]等。这些著作的撰成，当与当时霍乱的凶猛和不时流行有关，比如，苏州许起自述其著述源起曰：“是症电……往往有灭门之染。谓非暑、湿、热三气所酿，兼之医药之害，抑何至于斯极乎？余目击病霍乱，而医者之丁附姜桂，服之无不含冤而毙。每一念及，辄为心痛。兹姑缕述前人之名论如干……”[28]连文冲之撰书缘由则为：“目下霍乱盛行，同人悯之，鸠资为施药举……故不分寒热，胡乱施治，爱人之心，转为杀人之事……爰发秘籍，撷群书，猎菁华而荟萃之……遂撰《霍乱审证举要》。”[29]
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即使是以上表面化的列举，已可部分看到医学的进步往往是在疾病的刺激和促动下形成的。[30]为了更深入地探讨中国传统医学究竟是如何应对新疫病的出现的，以下就以霍乱为例，看看晚清传统医学对这一疫病认识和治疗的发展过程。
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霍乱自嘉道之际在江南出现后，以其巨大的杀伤力和某些独特的症状引起了时人的种种恐惧和猜疑。[31]一时令当地社会手忙脚乱、不知所措。比如，在宝山寒圩：
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道光元年疫大作，似霍乱而实异。病初起忽吐泻，手足拘挛，六脉俱伏，名转筋霍乱，有一二日而死、有一二时而死者。好善者求方施药，有服参桂姜附者，有服西瓜冷水者，有用针出墨血者，有用姜苏盐酒擦手足心者，然皆有效，皆有不效。[32]
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在昆新，亦“针刺医药，百中仅活数人”[33]。
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疫灾过后，医家便纷纷开始积极探索这一疾病的原理和疗法，十几年后，王士雄出版了《霍乱论》。虽然王著并没有把真霍乱与传统的霍乱进行区分，但他提出霍乱有“热霍乱”与“寒霍乱”之别。[34]寒霍乱说法实际已部分表明了真霍乱的特性，民国年间鄞县的曹炳章在编纂《中国医学大成》时对《随息居霍乱论》所做的提要指出：
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霍乱本有因寒因热之分，而属热属湿者多，寒者俗名吊脚痧，西医谓真性霍乱，死亡甚速。此书对于属寒属热属湿，俱各分析详明，实为治霍乱之最完备之书也。[35]
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继王之后，山阴田雪帆著《时行霍乱指迷辨正》一书[36]，对真霍乱做了更为准确的描述，并提出颇见成效的治疗方法。据陆以湉的转述，其主要内容如下：
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世俗所称吊脚痧一症，以为此真寒直中厥阴肝经，即霍乱转筋是也。初起先腹痛，或不痛，泻利清水，顷刻数十次，少者十余次，未几即手筋抽掣，呕逆，口渴恣饮，手足厥逆，脉微欲绝，甚则声嘶舌短，目眶陷，目上视，手足青紫色，或遍身青筋硬凸如索，汗出脉绝，急者旦发夕死，夕发旦死，缓着二三日或五六日死。世医认为暑湿，妄投凉泻；或认为痧气，妄投香散（十香丸、卧龙丹之类），鲜有不毙。宜用当归四逆加吴茱萸生姜汤（当归二钱、炒白芍钱半、桂枝钱半、炙草一钱、通草一线、吴萸钱半、细辛八分、生姜三片、黑枣三枚，水煎冷服），轻者二三剂（一日中须频进二三剂）即愈，重者多服数剂，立可回生，百治百效，真神方也。[37]
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有人认为徐子默是中国对真霍乱做出典型和准确描述的第一人[38]，不过从以上的描述来说，这一荣誉似乎还应归于田雪帆。而且田所用的四逆汤也确实有效，据章太炎的回忆：
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余十六岁时，尝见一方数百里中，病者吐利厥冷，四肢挛急，脉微欲绝，老医以四逆汤与之，十活八九。三十岁后，又见是证，老医举四逆汤吴茱萸汤与之，亦十活八九。此皆目击，非虚言也。[39]
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此后，嘉兴徐子默不仅再次对真霍乱（即其所说的吊脚痧）做了典型、准确的描述，还进一步对真霍乱和类霍乱（即其所说的霍乱）进行了比较。他说：
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