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伤寒论译释(第四版) 辨厥阴病脉证并治第十二
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厥阴之为病,消渴①,气上撞心②,心中疼热③,饥而不欲食,食则吐蚘④。下之利不止。(326)
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词解 ①消渴:指饮水多而渴仍不解。
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②气上撞心:此处之心,泛指心胸部位。病人自觉有气向心胸部冲逆。
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③心中疼热:胃脘部疼痛,伴有灼热感。
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④食则吐蚘:进食时吐出蚘虫。
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[校勘] “食则吐蚘”《玉函经》作“甚者食则吐蚘”。“下之利不止”《玉函经》、《脉经》、《千金翼方》均作“下之不肯止”。
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[语译] 厥阴病所表现的证候:饮水多而渴仍不解,有逆气上冲撞心,心胸部疼热,似颇饥饿,但又不想吃东西,进食时会吐出蚘虫。假使误用攻下,就将腹泻不止。
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[提要] 厥阴病上热下寒证提纲。
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[浅释] 厥阴病是邪正交争的相持阶段,就其生理来说,厥阴为三阴之尽,盖阴之初尽,即阳之初生,且与少阳为表里,禀风木而内寄相火,下连寒水,为乙癸同源,是其本;下接君火,成子母相应,是其标。可见,其本身就是一个阴阳寒热俱备的经脏,所以厥阴病也大多寒热错杂。然而它的证候,尽管错综复杂,但归纳起来,不外乎两大类型:一是厥与热交替发作,乃阴阳胜复,正邪消长的表现。二是上热下寒,因病邪深入,阴阳错乱,失却了正常的调节所致。正如《巢氏病源》所说:“阳并于上则上热,阴并于下则下冷。”本条既有消渴,气上撞心、心中疼热似饥的上热证;又有饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止的下寒证,所以一般认为是厥阴病寒热错杂证的提纲。
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就具体证情来看,实际是肝邪乘脾犯胃而致的胃热脾寒证。肝为风木之脏,内寄相火,主疏泄,病则木火燔灼,耗伤胃律,所以消渴;肝气横逆,所以气上撞心,心中疼热而似饥,此为上热。同时肝邪乘脾,脾虚失运,所以虽饥而不欲饮食。因脾虚肠寒,如果素有蛔虫,蛔闻食臭则窜动而上出于口,所以食则吐蛔。此为下寒。把肝胃气逆的上热证,当作阳明实证而误用苦寒攻下之剂,不但上热不能消除,相反的会使中气损伤,下寒更加严重,因而发生下利不止的变证。
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[选注] 舒驰远:此条阴阳错杂之证也。消渴者,膈有热也。厥阴邪气上逆,故上撞心;疼热者,热甚也,心中疼热,阳热在上也。饥而不欲食者,阴寒在胃也,强与之食,亦不能纳,必与饥蚘俱出,故食即吐蚘也。此证上热下寒,若因上热而误下之,则上热未必即去,而下寒必更加甚,故利不止也。
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张卿子:尝见厥阴消渴数证,舌尽红赤,厥冷脉微渴甚,服白虎、黄连等汤皆不救。
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沈尧封:此厥阴病之提纲也。然消渴气上撞心,心中疼热,饥不欲食,食则吐蚘之外,更有厥热往来,或呕、或利等证,犹之阳明病胃家实之外,更有身热汗出,不恶寒反恶热等证。故阳明病必须内外证合见,乃是真阳明;厥阴病亦必内外证合见,乃是真厥阴。其余或厥或利或呕,而内无气上撞心,心中疼热等证,皆似厥阴而实非厥阴也。
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柯韵伯:虫为风化,厥阴病则生蚘,蚘闻食臭,则上入于膈而从口出也。病发于阴,而反下之,则气无止息,而利不止矣。乌梅丸主之,可以除蚘,亦可以止利。
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恽铁樵:详本节心中疼热,饥而不欲食,是病在胃,下之利不止,是病在肠,肠胃病,不属之阳明,不属之太阴者,以其病之兼风化也。
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[按语] 关于上热下寒的病机,诸家注释略异,但大体上是一致的。张氏补出本证的舌苔,并指出服白虎、黄连等汤皆不合拍,这是从实践中得出的结论,颇有参考价值。沈氏进一步说明厥阴病所应有的证候,指出真厥阴与似厥阴的区别,颇有见地,但说理尚嫌不透。柯氏主张用乌梅丸治疗,颇为妥切。
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[医案选录] 许叔微:治中表病,渴甚饮水不止,胸中热痛,气冲心下,八九日矣。或作中暍,或作贲豚。予诊之曰:证似厥阴,曾吐蚘否?曰:昨曾吐蚘。予曰:审如是,厥阴证也。可喜者脉来沉而缓迟耳。仲景云:厥阴为病,消渴,气上撞心,饥不欲食,食则吐蚘。又云:厥阴病渴欲饮水者,少少与之愈。今病人饮水过多,乃以茯苓甘草白术桂枝汤治之。得止后,投以乌梅丸,数日愈。(录自《伤寒九十论》)
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按:此案正与厥阴提纲证状吻合,似可直接投乌梅丸来治疗。但许氏却先用茯苓甘草白术桂枝汤,于此可以理解到此证饮水太多,当时必然有水饮内停,小便不利的症状,所以先用苓桂术甘汤温阳化饮,以治其标。饮化渴减,然后继投乌梅丸以治厥阴的本证。
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厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。(327)
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[校勘] “脉微浮”《玉函经》、《千金翼方》作“其脉微浮”。
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[语译] 厥阴中风的病,脉见到微浮,这是好转的征兆;如果未见到脉浮,这是病还没有好转。
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[提要] 从脉象推断厥阴中风的预后。
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[浅释] “辨脉法”里有“凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死”的记载。意思是说,凡阴病见到阳脉,为阴消阳长,正气渐复而病邪有向外之机,故知为可生。凡阳病见到阴脉,为阳退阴进,正气衰微而邪机向内,所以断为死候。厥阴病见到微浮的脉象,正是阴病见到阳脉,象征阳渐来复,阴渐消退,所以知为欲愈;如不见微浮的脉象,则是阴邪尚盛,阳气未复,当然不是愈候了。
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三阴病的脉象,大多是沉迟细弱,假使转现微浮,乃是正气胜邪,阳气来复的征兆,所以为欲愈之候。但临床还须综合全部证候来进行分析,始能作出正确的诊断。
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