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赵绍琴医学全集 第六章 温病治验提要
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（一）温热病乃温邪自口鼻而入，鼻气通于肺，经口咽而至，非邪从皮毛所感受。故温病初起必咽红而肿，口干，舌红，咳嗽，甚则有痰，或胸痛而喘，始在上焦，虽有寒热，却非表证，故曰在卫。
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注：此系指新感温病。温为阳邪，蒸腾而上，肺是娇脏，其位最高，邪必先伤。伤寒乃寒邪阴凝，外伤皮毛，太阳受病，其主一身之表，故曰表证。温热病与伤寒，虽同为外感热病，二者迥然不同。咽为肺胃之门户，温病热盛伤阴，故咽红肿，口干，舌红。肺为娇脏，主宣发肃降，其受邪则郁闭，宣发肃降失常，因之咳嗽为必有之证。所以陈平伯《外感温病篇》曰：“风温为病，春月与冬季居多，或恶风或不恶风，必身热咳嗽烦渴，此为风温证之提纲也”。温病初起，邪在上焦肺卫，病轻邪浅，其发热微恶风寒，不同于伤寒之以恶寒为主，惟当以此为辨。
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（二）湿热病亦属温病之一部分，重者湿与温合，如油入面，混成一体，名曰湿温。其为温热与湿邪互阻而成，决非温热挟湿可比。论其治法与温热病非一途也。
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注：湿热病范围广泛，其包括湿温、伏暑、温热病挟湿。湿温病是因湿阻热郁的结果，热因湿阻，郁而热更炽；湿因热蒸，弥漫全身上下表里内外，且湿裹热郁，热在湿中，互相裹结，如油入面，难解难分，治之最为棘手。因湿为阴邪，水之类也，其性重浊黏腻，法当温化；热为阳邪，是熏蒸之气，治应苦寒以清之。若徒治其湿而用温燥则易助热，徒清热过用苦寒则湿又不易化，湿不化则热也不能清，故其治法与温热病用清热法不同。
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湿温病并非感邪而发即是。它有一个湿阻热郁，湿邪化热的过程。笔者早年从学于北京四大名医之一汪逢春先生，汪老先生以擅治湿温病著称。汪老在病案中常写：“湿热日久，蕴郁不解，湿温已成”。湿温病不是感邪即成，由于郁久化热，湿与热合才叫湿温，特别是一些情志不遂，气郁较重的人，感受湿热邪气最容易变为湿温。一些素体湿盛的人，如果感了湿热之邪，也不会变成湿温病。温热挟湿则不同，是温热中又挟持湿邪，其湿并未与热合，治之较易，如叶天士《外感温热篇》中谓：“挟湿者，加芦根滑石之流，……或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”。因之温热挟湿治疗较为容易，其挟湿阻滞三焦而小便不利者，加芦根、滑石之类以渗之，其挟湿阻于上焦兼见胸闷者，可加藿香、郁金之类以宣化之，其与湿温病不同。湿温病治疗当宣畅三焦，要分湿重、热重和湿热并重，及湿在上焦、中焦和下焦，分别采取芳香宣化、苦温燥湿、淡渗利湿等法。
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（三）伤寒，古人述之甚明，是皮毛感受风邪或寒邪，故脉浮紧或脉浮缓，称之伤寒与中风，皆是风寒在皮毛，外束于太阳之经。太阳之脉起于目内眦，上额交巅入络脑，还出别下项，循肩膊内夹脊抵腰中，或头痛项强而恶寒，或体痛呕逆，脉阴阳俱紧。方用辛温解表或解肌，以求其汗，三者根本不同，用药亦异也。
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注：自汉代以来，温病皆谓伤寒，即广义伤寒，如《素问·热论》：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”悉以伤寒之法治疗温病，因之变证丛生。寒为阴邪而凝涩，温是阳邪而蒸腾，故寒邪犯人，先伤足太阳膀胱经，其为寒邪外来，卫阳被郁，治宜辛温，风邪伤营，汗出恶风自当辛温解肌，其与温邪在卫治法不同，用药大异。
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（四）温热病邪从口鼻入肺，咽红且痛，甚则作咳，脉必浮数，口渴，咽红。肺外合皮毛，故云在卫。卫分证必寒热，头痛，非是表邪，乃火热内郁之象，决不可误认为表证而用解表求汗之法。此虽形寒，而舌红、口渴、咽干皆是热象，或前额有汗，乃火热上蒸之象，用药当以疏卫开郁，若过寒凉必遏其热，气机闭塞，卫失疏和，反而增重矣。
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注：温为阳邪，蒸腾而上，从口鼻吸受，肺先受病，肺主气属卫，外合皮毛，故称在卫，此因肺之宣降失常，影响到卫外功能，所以，温病卫分证是在表位，与伤寒表证不同。卫分证发热，微恶风寒，是肺经郁热证。肺主宣发肃降，卫阳之气靠肺之宣发肃降而达体表，即《内经》所谓：上焦开发宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉。肺为娇脏，其受邪则郁闭，故而宣发肃降功能失常，卫阳之气不能顺利抵达于体表。热郁于肺，体表卫气减弱，因之发热微恶风寒，是发热重而恶寒轻，不同于伤寒之寒邪袭表，直伤皮表之气，其恶寒重而发热轻。
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温病卫分证实为肺经郁热证，其舌红、口渴、咽干均是热盛伤阴之象。治宜疏卫开郁，即宣郁清热之法。其郁开热清，肺恢复其宣发肃降功能，津液得以布散，营卫通畅，自然微汗出而愈。卫分证，邪在肺卫，病轻邪浅，其在上焦，治宜轻清，宣泄上焦，忌用辛温，但亦不可过于苦寒，寒凉则易使气机闭塞，郁不能开，热不得外达，病必增重。药如银花、连翘、桑叶、菊花、豆豉、桔梗、杏仁、枇杷叶、芦根等。即是辛凉之味，亦不可过重。如笔者曾治一老妪，年近八旬，感冒初起发热恶寒，咳嗽痰鸣，其女儿为中医大夫，开始即用抗生素，热势不退，继以银花、连翘、大青叶、板蓝根各30克，病人服后，不仅热势不减，竟大便稀水，神志不清，咳喘，周身浮肿。诊之：舌白苔腻，质红，脉弦数而沉涩，此过服寒凉，热遏于内，肺气不宣，肃降失职，故咳喘。寒伤脾阳，三焦不畅，故泄泻如水。当温散寒凝，宣畅气机，令邪仍从肺卫而解，药用宣阳化湿疏解，方如荆穗炭10克，防风6克，苏叶10克，葛根10克，黄连3克，灶心土30克，茯苓10克，一剂则神清而泻止，二剂则遍体小汗，肿退而愈。
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热郁肺卫，虽都属卫分，但亦有在肺与卫之不同，临床不可大意。凡温邪犯卫，初起为卫分证，但其发热较重，治宜银翘散之类辛凉宣卫；邪偏于肺则以咳嗽为重，治重在肺，宣降肺气为主，肺为清虚之脏，宜微苦微辛之味即可，即吴鞠通谓“微苦则降、辛凉则平”，如桑菊饮之类；素体阴分不足者，可酌加甘寒之味，但不可过于滋腻，防其阻滞气机而恋邪也。
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（五）温邪在卫，当以疏卫为主，宣其阳，开其郁，佐以清热。热多则清，郁多则宣，湿遏用芳化，火郁当升降，切不可以解表求汗而用辛温，否则伤津损液不利于病。古人谓“在卫汗之可也”，非属方法，乃是目的，否则与温病相背矣。
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注：温邪在卫，肺气郁，卫阳之气不得宣发，治疗重在开宣肺气，以恢复肺的宣发肃降功能，邪去则卫阳之气以达于体表，营卫通畅则微汗出而愈。卫分证属郁热，治宜宣郁清热，郁不开则热不易清，徒用寒凉气机闭塞，热不得外达而必内逼，病反加重。故疏卫开郁中佐以清热，其清热之品宜轻清透泄之味，使热外达。热重郁轻者，清热为主，佐以宣郁之品，注意保持气机宣畅，以利于热邪外达。
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火郁当发。发，谓令其疏散也。重在调其气机，可用升降散、栀子豉汤之类，气机输转则郁开火散，切忌寒凉滋腻。栀子豉汤，豆豉可入卫气而宣其郁，栀子清三焦之火而下行，其郁热多从小便而去。而且栀子有宣发功能又有清热之性，其不仅用于温病，杂病中因热郁者，加减运用无不应手取效。笔者治一多汗证，男，30岁，身体壮实，汗出如洗，病已3年，经中西药止汗皆无效，其心烦，舌红起刺，脉沉弦细，此热郁于内，用栀子豉汤加黄连、竹叶、麦冬服6剂汗止，心烦亦愈。升降散可宣全身之气机，使郁热多从大便而去。其加减变化，用于杂病亦效。曾治一人，女，年32岁，四末不温，心烦梦多，面色花斑，舌红起刺，苔腻脉弦涩，曾服四逆汤，附子用至两余不效。改用升降散去大黄加荆芥炭、防风、苏梗、藿梗，服二剂大便泄下秽浊甚多，服十余剂四末转温，面色花斑亦退。
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湿遏上焦，邪在卫气之分，上焦肺气郁闭，湿为阴邪，忌用寒凉，当辛微温芳香之品，开肺气，化湿邪，微汗出，使湿从汗泄，热随湿解。肺为水之上源，且主一身之气，肺气开，则水道宣畅，湿从小便而去，肺气宣发，湿浊可散，即所谓气化则湿化，气行则湿亦行也。药如：藿香、佩兰、苏叶、白芷、香薷、大豆黄卷、淡豆豉、桔梗、杏仁、前胡、芦根等味。
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温为阳邪，最伤人之阴液，温病起初，邪在肺卫即伤肺阴，故见口干，微渴之证，不可辛温发汗。辛温则伤阴助热，且汗为心液，心阴受伤，热邪炽盛，即可内陷心包，发为昏厥之变。故吴鞠通告诫道：“太阴温病不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多，必神昏谵语”。古来温病混称伤寒，用辛温之法治疗温病，变证蜂起。寒之与温，性质不同，治法大异。
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温病卫分证，用辛凉清解之法，并非发汗之意，而是宣郁疏卫以清透郁热，辛可开郁，凉能清热，郁开热清，肺之宣发肃降功能得复，表清里和，营卫通畅，津液得布，自然微汗出而愈。寒凉之中少佐辛温之味，开郁以宣畅气机，又可避免一派寒凉使气机涩而不行之弊，且量宜轻，所以并非辛温发汗之用。
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温病历来有忌汗之戒。温病最伤人之阴液，若误用辛温发汗，则助邪伤阴，必使病情增重。所以《伤寒论》太阳病篇第六条谓：“太阳病发热而渴不恶寒者为温病，若发汗已，身灼热者名风温。”已明确指出，温病误用发汗，伤阴助热，可速传营血，内陷心包，发为昏厥之变，因之温病“在卫汗之可也”，即使之微汗出就可以了。如何汗出？绝非辛温发汗，而是辛凉清解，宣郁清透其热，邪去，营卫通畅，自然微汗出，所以说“在卫汗之”不是“汗法”，而是目的。
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（六）叶氏谓：“到气才可清气。”若未到气切不可清气，初至当以疏卫之外略佐以清气，中至仍不可过清，若实为至气，亦不可一味寒凉，寒则涩而不流，气机不宣，三焦不畅，早用寒凉郁遏其邪，邪无出路反致病不能除。清气之法甚多，包括凉膈、利胆、泄火、导滞、通腑等，在治疗时均以宣气机为本。
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注：气分证病变部位广泛，包括肺、胸膈、胃、肠、肝胆、膀胱等，以热盛，口渴，舌红苔黄，脉数为主证。卫气分证都属功能性病变，其邪热均有外达之机。因之治疗气分证虽用寒凉，但必须注意其热势轻重，以寒而不凝塞气机，利于邪气外达为原则。
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“到气才可清气”，就是说邪不到气分，还在卫分时，虽发热亦不可清气。卫分之邪当用辛凉清解之法，使之从卫分而解。误用清气，因过于寒凉，卫分郁闭，胃气受伤，邪不能解反内逼，病必加重。遇此还需改用疏卫展气之品，使邪仍从卫分而解。曾治患者孙某，男，59岁，始头痛，微恶寒，咳嗽不重，发热38℃左右，脉浮数，舌白苔腻根略黄，口干、心烦，二便如常。前医为速退其热，用清气之味：生石膏30克，连翘9克，银花9克，芦根30克，大青叶30克，黄芩9克，知母9克，并冲服紫雪散0.3克。药后身热未退，头痛恶寒未解，且增一身酸楚乏力。笔者观其苔白腻滑，面色暗浊，知其为寒凉所遏，遂用疏卫展气之品治之：薄荷3克（后下），荆芥穗6克，豆豉12克，炒山栀9克，桑叶9克，菊花9克，炒牛蒡子6克，前胡6克，杏仁9克。一剂后卫气得疏，周身小汗，身热退净而愈。
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所谓“中至”气者，即气分热邪尚不盛时，亦不可过用清气之品，如凉膈之类，既清气分之热，又用轻清透泄之味，使邪气外达。
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邪气完全入气分，虽一派里热蒸腾之象，但其热仍有外达之机，故当宣展气机，药宜轻清，不可寒凉滋腻。吴鞠通谓：“白虎本为达热出表”，气分无形热盛，在使用白虎汤时，切勿加入生地、麦冬、元参之类滋腻阴凝之品，恐其阻滞气机，以致使辛凉之剂变为寒凝之方，反使邪热不能外达，且夫寒凉之品，戕伤中阳，恐由“热中”变成“寒中”。所谓热之未除，寒之复起也。若加入黄连、黄芩之类，因中苦寒直折之味，药性直降而下行，这样白虎汤就失去了达热出表之力。既不能达热出表，遂变为苦寒直折之方。在临床用药时，应注意避免以上两种误用寒凉之弊。
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在腑之热应从二便而去，因之应注意宣畅气机，气机宣畅，热邪才有外达之路，热可外达，清之最易。治温病，要懂得“火郁发之”之理。因治疗不当，气机不宣，热郁于内，清之不去，滋之不透，补之益炽。必宣郁清热，郁开热清始愈。笔者学生曾治食滞中阻，热郁于内，高热不退一小孩，女，11岁，时1981年1月6日，因天气晴和，应寒反温，几天前参加运动会汗出，未及增减衣服，感风热之邪致病。当晚又食年糕、高粱饴糖等难以消化食物，遂即发病。初起发热，微恶风寒，恶心，口干。二日后热势增重，经注射安痛定，高热不退，恶呕频作，遂去某医院急诊室就诊。时西医查：精神不振，皮肤无出血点，颈软，心肺无异常，咽红，腹软，肝脾不大，体温39℃，白细胞39800/mm3，给红霉素、安痛定、复方新诺明等药治疗。服西药二日，高热不退，且恶心，呕吐频作，腹痛，烦躁。体温39℃，心烦不安，呕吐频频，恶闻食臭，腹痛，大便二日未行，口干，舌红肥刺满布，苔黄厚腻，脉滑数有力。
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