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公共卫生史 [:1700788081]
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公共卫生史 第五章 启蒙运动与革命时期的健康卫生（1750—1830）
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历史播种期 。从1750年至1830年的八十年是公共卫生发展的关键时期。这几十年的特殊意义在于它为19世纪的卫生运动奠定了基础，也对现代公共卫生产生了重大影响。
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这八十年所留下的遗产不断影响着我们，吸引着我们的目光。它是一段动乱且关键的变革时期，一段革命和复兴的时期，一段极度混乱的时期，充斥着各种令人惊异、千变万化的事件。人们的注意力很容易随着表面辉煌壮观的历史而转移，而忽略了那些影响普通人生活的并不那么引人注目却意义更深远的变化。不过，表面之下的一些深层的总体趋势揭示了这个时期的基本一致性。在这几十年制定决策的过程中，欧洲努力摈弃过去，在新的基础上建设未来。在法国和美国发生的伟大政治革命，拿破仑帝国经历的兴衰，为恢复旧政权所做的努力，都是这一变化过程中较为突出的表现。
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尽管这段时期是那么的多样化，尽管它有着复杂的前因后果及相互矛盾的目标，但在这八十年里，欧洲世界至少存在着一种脆弱的一致，一种在其舆论氛围中相对不变的观点：改变是不可避免的。人们经历了越来越多突如其来的社会变化后，发现很难再把社会想象成是一成不变的。他们可能会对某一特定变化的可取性或如何去改变产生争议，但所有人都认同，变化是社会中人所要经历的事情。这种智识和情感氛围，以及与之相关的态度，归根结底可追溯到18世纪的文化和经济运动，即所谓的启蒙运动和工业革命。这些发展所造成的局势为后来在19世纪彻底改变公共卫生的新思想和趋势的萌芽提供了温床。
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启蒙运动和理性 。在启蒙运动的鼎盛时期，它是一场国际运动，但毫无疑问的是，法国人是其思想领袖。尽管启蒙运动起源于17世纪晚期英国特有的政治、社会和经济动荡，但到18世纪中叶，知识霸权已无可争辩地转移至法国。在那里，洛克和牛顿所留下的文明遗产激发出一批18世纪的天才，他们中有最具才华的知识分子，也有最杰出的作家。
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启蒙运动的思想和行动基础是承认智慧具有最高的社会价值，并由此产生一种信念，即理性对社会进步有着巨大作用。18世纪这种对人类理性能力的信心，它的理论基础来自约翰·洛克那本具跨时代意义的《人类理解论》，这本书对天赋观念进行了否定。由于心灵的一切都有赖于环境，有赖于从外部世界获得的感觉，因此心灵的塑造以及这一过程在教育上的实际操作就成了意义重大的事。人们认识到，只有在公共舆论知情的前提下，社会智慧才能发挥作用。因此，这段时期的特点便是急于把科学和医学成果向公众讲授，并依此趋势，努力在健康和卫生问题上启发大众。
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启蒙运动的领导者们相信，他们所做的一切将更好地造福人类，他们所想的符合人类最真实的利益。法国哲学家狄德罗、达朗贝尔、伏尔泰及卢梭认为，人可借由教育和自由制度达到自身的完善，受此启发，他们把注意力集中到对社会制度和条件的改革上。这些思想家们的批判思维和人道主义唯心观在1751至1772年出版的28卷本《科学、艺术与手工艺百科全书》中得到了完美的体现。狄德罗说，这本书的目的是将零散的知识收集起来，解释给当代读者看，并“将它传给我们的后人，使过去几百年的劳作不至于在未来几百年中失落”。这是一座大熔炉，思想者们将理论与实践融合，如此一来知识可能变得更容易获取，以改善人类的生存状况。
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在《百科全书》的各种条目中，对处理各种公共卫生问题的方法进行了具体的表述，如生命期限、医院、孤儿、政治算术、人和人口等。狄德罗在“人”的条目中强调婴儿死亡率对人口增长或减少的重要性，他指出，一位君主如果真的想增加其所属臣民的数量，必须采取措施减少婴儿的死亡人数。此外，他还在“医院”的条目中勾画了一项公共援助计划，包括养老保险和医疗服务，后者由巴黎各家医院提供。为此，他强调必须对医院进行改革和完善，特别是对死亡率极高的主宫医院。
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随着法国大革命的爆发，人们期待启蒙运动中的那些美好希望和计划，以及蕴藏在自由、平等和博爱中的承诺能够得以实现。然而，大革命表面的失败以及希望的落空，使人们一度怀疑缔造这些希望的百科全书派。不过，这一学派的思想并未受到摧毁，因为其思想根源是那些没有得到满足的需求和理想，所以注定不会被束之高阁。在法国，督政府与执政府见证了理论家一派的蓬勃发展，即卡巴尼斯、道努、德斯蒂·德·特拉西，他们继承了百科全书派的衣钵。然而，到目前为止，在18世纪思想向19世纪转变的过程中，最重要的思想家是英国人杰里米·边沁。边沁将启蒙运动的乐观与大胆同洛克经验主义传统的实践观相结合，对英国和欧洲大陆的社会思想和立法实践产生了广泛的影响。在其弟子——哲学激进派——手中，他的思想又为整个19世纪英国社会及卫生方面的政策提供了理论基础，从而促进了现代公共卫生运动的诞生。
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人类福利 。当统治者们和政治家们努力以启蒙运动的伟大使命来指导他们的政策时，一种人道主义的抗议声也传了出来，随着18世纪临近尾声，这种思想和行为模式对人类的福利事业越发重要。各界都对人的权利和生活条件产生了新的兴趣，这种兴趣表现为日益增长的对特定群体健康的关注。通过认识疾病的社会影响和不同方面，商人、医生、牧师和其他热心公益的公民采取了多种改善措施。到18世纪末，人们已经注意到健康和疾病问题是对个人和社会而言都极其重要的社会现象。疾病对国家的影响开始显现出来，同时，为解决它们，各种力量也集中了起来。
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在18世纪和19世纪初的理论与实践中，关于公共卫生问题，存在着两种倾向：个人行动和社会调节。在欧洲大陆，特别是在德语国家，对政府在公共卫生事务中采取行动之必要的意识最强；也正是在这些国家，体现这种意识的“卫生警察”科学得到了系统的发展，最终在约翰·彼得·弗兰克的不朽巨著《论卫生警察的完整体系》中达到了巅峰，全集的第一卷出版于1779年；第六卷也就是最后一卷于1817年出版。弗兰克的“卫生警察”理念植根于一种特定的政治、经济和社会制度，即开明的专制主义。在18世纪末，这种制度在本质上与英国、法国和美国的情况有着根本的不同。
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而大不列颠的特点是，在发展个人主动性的同时辅以协作行动。这种现象很大程度上与地方政府活动受限有关。政府系统的这一局限性在许多方面反而促使个人主动性的发挥空间越来越大，因此在经验的基础上对出现的新问题进行处理是有必要且有可能实现的。这种趋势还必定与社会、经济变革的多样性息息相关。18世纪前半期，英国经济生活的节奏与特征已开始发生变化，但相比之下，后半期在工业和农业上的变化则既迅速又具革命性。因此，称这些发展为工业革命和农业革命是有道理的。国家经济生活中发生的这些深刻变化必然会扰乱其社会结构，并引起人们对社区生活问题的新的态度。这种独特的社会风气本质上代表了中产阶级的观点，它有两个主要特征：对秩序、效率和社会纪律的坚持，对人的生存状况的关注。值得注意的是，医院、诊所运动，婴儿福利运动和其他类似的运动都发源于市中心，首先是在伦敦，接着是在其他城镇。大部分的财富、商业和工业都集中在城市里，中产阶级对此更有切身的体会。
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在这些活动中，逐渐形成了一种与健康有关的社会行动理论。托马斯·伯纳德爵士称之为“新哲学”，可以说它是英国版的卫生警察理念。虽然未经系统的发展，但它从意识形态上准确地反映了非专业人士和医生所进行的活动。它还反映了人们对穷人的健康和福利问题所表现出的浓厚兴趣，这不仅仅是一种仁慈的情感，而是为了能够以理性和智慧去解决这些问题。它为日益增长的社会良知提供了理论依据，但仍是一种盲点重重的人道主义，一种成功者的人道主义，它把人们对效率、简便和廉价等冷静而实用的美德的坚定信念与同情相融合。然而，由它产生的各种变革虽与19世纪相比规模不大，但作为一种新途径和新方法的迹象，是十分重要的。
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人口增长 。“永恒之女在呻吟！全世界都听到了”：威廉·布莱克在1792年为纪念法国大革命写下这样的诗句。没有比这更贴切的话可以用来形容他所处的那个孕育的时代，那个时代如他所描绘的，是一个正在痛苦分娩未来“巨婴”的时代。作为一个出生在乔治三世统治初期并活到耄耋之年的人，他经历的是一段充满深刻而剧烈的变化的时期。在他生活的时代，手工业被工厂取代，手工劳动力被水和蒸汽取代；英国正经历着一次彻底的转变，从原来的农业国转为工业国。
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在这一变化中，最重要和最基本的是人口自1750年起出现明显激增。此前实际上静止不变的人口开始进入迅速增长期。值得注意的是，这种现象不单在英国发生。例如，1748年至1800年，普鲁士的人口几乎翻番，而柏林的人口则在1700年至1797年间增长了约五倍。这样的增长通常是由于高升的出生率和下降的死亡率。
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虽然统计数据有很大缺陷，但主流趋势是确定的。在城镇中，死亡人数超过了出生人数，但城镇仍在继续发展。很明显，这种发展主要依赖农村人口的增长。像伦敦这样的大城市在人们眼中就像饕餮巨兽。迅速膨胀的人口意味着世界成为孩子们的天下，但这一现象存在一个症结，即婴儿的死亡率高得惊人，特别是贫困儿童。显然，这是对生命严重而可怕的挥霍，为此英国和其他国家都采取了措施，遏制这种巨大的浪费。一场行之有效的改革运动在英国兴起，直接针对那些导致婴儿死亡的因素和条件。
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反金酒运动 。英国的改革者们首先针对杜松子酒的贩运进行了打击。反金酒运动的意义不仅在于它的有效性，更在于它是通过有组织地向议会施压来确保社会改革的先锋之一。因此，它成为公共卫生运动的雏形，对19世纪具有至关重要的影响。在报纸宣传、地方官员和医生的支持下，反金酒的请愿书被递交给了政府。贺嘉斯的作品《金酒小巷》就是在这个时候发表的，作为一种对历史的记录，它只怕过于真实了。最终，在人们的推动下，议会通过了一系列反金酒的法案，并于1751年完成了修订，该系列法案赋予地方法官控制金酒牌照以及消费数量的权力。烈酒消费的下降对死亡率，特别是婴儿死亡率，产生了明显的影响。
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对无辜者的屠杀 。极高的儿童死亡率也受到其他几个方面的影响。人们认识到，非婚生育非常普遍，大量的私生婴儿死于无人照管或谋杀。许多婴儿被遗弃在教区当局。穷人的孩子即使由父母抚养，也会面临许多危险。1750年前后，在伦敦的一些教区，儿童的死亡率徘徊在80%～90%之间，而一岁以下儿童的死亡率更高。
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在托马斯·柯兰的努力下，1741年，伦敦育婴堂建成了，这反映了人们对于这一问题的重视。1748年，威廉·卡多根为育婴堂的管理者们撰写了一篇《关于儿童护理和教管》，文中他为婴儿的生命权和自由权振臂高呼，并着手制定有关儿童护理、喂养、穿衣和运动的合理的经验法则。伟大的乔纳斯·汉韦，商人、旅行家、饮茶的反对者、雨伞的倡导者、慈善家，他发动了一场降低婴儿死亡率的重要运动，在救助教区贫民婴儿的事业中发挥了他最大的影响力。1769年，他争取到一项法案，强制要求伦敦各教区将婴儿送入乡下接受照料。同年4月24日，乔治·阿姆斯特朗开办了英国第一家贫民婴儿诊所。在接下来的12年里，至少有35 000名儿童在这家诊所接受治疗。
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在欧洲大陆，对于儿童问题，公众意识也有类似的觉醒。人们认为婴儿是护理不当的受害者，要求对他们采取更适当的卫生措施。在法国，尼古拉斯·安德里在1741年出版的《预防和矫正儿童畸形的方法》一书中创造了“整形外科”一词。他指出，儿童的许多畸形和疾病都是因为接受了错误的护理。1760年，珍·查尔斯·德伊萨兹在《关于婴幼儿护理的教育，及对提高公民体质方法的实践性思考》中提出对婴儿进行正确养育的要求。然而，所有医学论证都没有让—雅克·卢梭于1762年出版的教育小说《爱弥儿》来得有效。其影响远播万里，早已越过法国国界。1793年6月28日到7月8日，法国国民大会通过了保护儿童及孕妇福利和健康的法案，代表了这一发展的高潮。
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在德国，促进儿童福利的趋势也很明显，这在约翰·彼得·弗兰克及其同时代人的著作和建议中得到了最好的体现。这种趋势是通过行政行动来实现改革。与此同时，健康教育也没有被忽视。例如B.C.福斯特的《健康问答手册》，该书于1794年出版，被多次印刷，翻译成各种语言。
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在这一时期，与发展婴儿福利并行的是为改善产科和降低产妇死亡率所做的努力。在威廉·斯梅的协助下，产科医生的专业地位得到了提高。在1739年理查德·曼宁·汉姆爵士建立产科病房前，伦敦的医院里还没有可以为产科病人提供的服务。汉姆爵士的这一创举很快被其他医院效仿。例如，1747年，米德尔塞克斯医院设立了一个由产科医生指导的病房。紧接着，英国产科医院（1749）、伦敦产科医院（1750）、夏洛特女王产科医院（1752）以及其他几家产科医院相继成立了。曼彻斯特的查尔斯·怀特则对产科实践的改进贡献良多，其对产科清洁的要求预示着后来霍姆斯和塞梅尔韦斯在预防产褥热方面所做的贡献。
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表1 英国产科医院平均死亡率
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