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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第二节 美国医疗制度改革历史
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1912年，美国前总统西奥多·罗斯福（Theodore Roosevelt）重新参加总统选举，代表进步党（Progressive Party），提出全民医疗保险、妇女选举权、产业工人安全工作条件等社会主张。结果老罗斯福被伍德罗·威尔逊（Woodrow Wilson）击败，美国第一次全民医疗保险的建议于是也出师未捷身先死。
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1920年8月，美国医学会（AMA）通过大会决议，反对任何形式的“强制性医疗保险”（Compulsory Health Insurance），即全民医疗保险。
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1931年，根据瑞·莱曼·威尔伯医生（Dr. Ray Lyman Wilbur，当时的国土资源部部长、斯坦佛大学校长）的报告，美国家庭平均医疗开支是每年250美元。而当时的平均工资是每年2000美元左右，一栋新居价格7000多美元，很多低收入家庭无力支付医疗费用。威尔伯报告建议增加团体性医疗支付计划，遭到AMA强烈反对。
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1934年，民主党的富兰克林·罗斯福（Franklin D. Roosevelt）总统和民主党控制的国会起草讨论社会保障法（The Social Security Act），准备为正在经济大萧条之中的美国人提供残障保险、失业补助、退休金等各种社会保障，作为“罗斯福新政”（The New Deal）中的一部分。其中的全民医疗保险部分由于AMA的强烈反对，被担心会影响整个法案的通过而被撤出最后的法案。
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1945年4月罗斯福总统去世。副总统杜鲁门（Harry S. Truman）继任总统之后，立刻提议国会进行医疗制度改革。杜鲁门总统自己提出的十年计划中包括了强制性全民医疗保险、扩大医院建设投资和倍增医生和护士人数等措施。AMA立刻祭出了“反共”大旗，指责这样的医疗制度是“社会主义医疗”（Socialized Medicine），致使这项改革又一次在国会流产。l 948年，杜鲁门胜选连任，之后他又提出了同样的改革。但是1950年朝鲜战争的爆发使得医疗改革搁浅。
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1960年，民主党的约翰·肯尼迪（John F. Kennedy）被选为总统。全民医疗的死对手AMA发起了“咖啡杯行动”（Operation Coffee Cup），让医生的太太们邀请亲朋好友到家里喝咖啡，请他们给国会议员写信，反对全民医疗保险和全国性政府医疗管理机构。当时刚刚步入政治圈子的里根（Ronald Reagan）也此积极参与这个行动，还制作演讲唱片，进行支持。
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1962年5月，肯尼迪总统在纽约发表演说，进行全国电视直播，支持为老年人提供全国统一的政府医疗福利。AMA立刻派出了前任会长，佛罗里达州的外科医生爱德华·艾尼斯（Edward R. Annis），租用了肯尼迪总统演讲的场地和全国电视黄金时间，作了一场与肯尼迪针锋相对的演讲，反对肯尼迪总统支持的提案。这项改革方案在国会委员会被封存，连表决都没有进行。有报告怀疑AMA与种植烟草的几个州的议员达成了幕后交易，由这些议员阻挠肯尼迪的医改提案，而AMA为烟草工业作有利的声明。1963年11月22日，肯尼迪总统遭到暗杀。
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1964年大选民主党大获全胜，约翰逊（Lyndon B. Johnson）获得连任总统。随着民权运动和工会势力的空前增强，为老人和残疾人提供全国性医疗福利的联邦医保（Medicare）和为贫困儿童和家庭提供医疗福利的医助（Medicaid）终于在1965年获得了通过。联邦医保是美国历史上第一个全国性的医疗福利措施，并且由联邦政府直接运作，它的通过是美国医疗制度发展史上的一个历史性事件，对整个医疗制度和医疗管理有非常深远的影响。但是联邦医保仍然不是一个全民性医疗福利，覆盖的人口不到总人口的1/6，美国的医疗财政制度仍然是分散零碎的。
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1968年，联邦政府的医疗福利通过之后，医疗价格和费用开始急速上升。从1965年到1968年，一般生活用品价格每年增长3.3％，但是医院每日住院费用每年增加13.9％(16)，医生的诊治费也开始快速增加。医疗费用的负担从个人转移到政府，而且上升的速度加快。
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1971年，医疗制度问题又一次成为全国的焦点。尼克松总统（Richard M. Nixon）和肯尼迪总统最小的弟弟、民主党参议员爱德华·肯尼迪（Edward M. Kennedy，D-MA）各提出了不同的方案。尼克松支持由雇主补贴的私营保险公司经营的保险制度，而肯尼迪参议员则主张成立覆盖全民的政府统一付费的制度。直到2009年8月肯尼迪参议员去世，他的医疗改革构想在美国仍然没有实现的希望。
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1973年，尼克松总统签署了《管控式医疗保险法》（The Health Maintenance Organization Act of 1973），希望通过推广管控式医疗保险来控制医疗费用，改善民众健康指标。管控式的医疗保险从此渐渐成为私营医疗保险的主流，替代了传统的赔付式医疗保险。
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1976年的大选中，民主党候选人吉米·卡特（James E. Carter）重新提出建立全国性医疗保险制度，覆盖全民，并规定最低保障。卡特当选总统，但是从1973年开始的石油危机造成了严重的经济衰退，每年超过10％的通货膨胀，成为第一个“滞胀”经济。卡特总统任内又发生伊朗人质危机和1979年石油危机，因此他的医疗改革提议被扔在了脑后。
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1980年大选，罗纳德·里根（Ronald Reagan）胜选，他与继任的乔治·布什（George H. W. Bush），即老布什总统一起开始了长达12年的共和党执政。在此期间，没有任何医疗制度方面的改革。
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1992年，阿肯色州年轻的州长比尔·克林顿（William J. Clinton）围绕经济和医疗等一系列民生问题击败刚刚打赢了第一次海湾战争的老布什，当选为总统。而且大选之后，民主党横扫了参众两院，占据参议院100席中的57席，众议院435席中的258席，占众议院席位的59.3％，为克林顿医疗改革奠定了政治基础。
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与此同时，20世纪90年代初，美国社会各界对医疗改革的呼声很高，虽然他们的出发点非常不同。工商业界被越来越高的员工医疗福利费用所困扰，希望通过改革将这部分费用转嫁到政府身上。1986年急诊医疗法通过之后，医院不得不救治没有医疗保险的人群，造成很多医疗费用无法收回，也希望医疗改革能制定措施承担起这部分人的医疗费用。大多数民众更是希望使每个人都有医疗保障，解决后顾之忧。但是不同的行业和人群对医疗改革的不同期望为最终形成政策共识制造了障碍。而且，医疗保险行业对此非常不安，唯恐这种改革将给他们带来运营和利润上的限制。总的来说，1993年医疗改革的社会条件、政治气候都是不错的，可以说比历史上任何时候都好，全国上下对此期望也比较高，似乎美国几十年来都没有做成的全民医疗终于可以实现了。
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1993年1月25日，克林顿总统上任5天之后就成立了“总统国家医疗改革特别工作组”（President’s Task Force on National Health Care Reform），负责研究进行全面的医疗管理制度改革。克林顿总统任命他的夫人希拉里·克林顿（Hillary R. Clinton）担任工作组组长，迅速组建了500人的专家团队，分成15个小组，对医疗改革的不同方面进行研究、起草和讨论。为了防止特别工作组专家团受到外界干扰，除了少数几个领导人物之外，这500人的工作组名单对外保密，其研讨程序和会议内容也进行保密。在美国历史上，第一夫人直接出面担任如此重大的职责是没有先例的，一下子成为舆论关注的焦点，以至此次医改后来被称作“希拉里医改”（HillaryCare）。而且克林顿政府对医疗改革工作组的行动极为保密，猜测谁在工作组中占有一席之地一时成为华盛顿的热门话题。这种“暗箱操作”的做法为日后改革方案的推广造成了很大的困扰。
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经过了将近8个月的工作和外界无数的猜想、谣言、民意调查之后，克林顿总统在1993年9月22日的参众两院联席会议上发表演讲，公布了特别工作组制订的方案。方案的文本有1000多页。
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克林顿医改方案的核心是所有65岁以下，不能享受联邦医保的人口必须购买医疗保险，有工作的人雇主补贴，小公司、低收入、没有工作的人由政府补贴，雇主或政府补贴大约保费的80％，个人自付20％，特殊情况可以全免，由政府提供。所有投保人按地区形成“地区医疗购买联合体”（Regional Health Alliances），统一与医疗保险公司谈判购买医疗保险和服务。地区医疗购买联合体选定几种不同的保险，覆盖不同程度的医疗服务、不同的网络范围、不同的价格，由参保的个人再来最终选择适合自己家庭的保险。医疗保险行业则实行“监管中的竞争”（Managed Competition），在联邦一级设立全国医疗监管局（National Health Board），决定所有保险计划最低医疗服务保障内容、制定全国和各州的医疗开支预算、监察医疗的质量。地区医疗购买联合体由各州自行设立，人口少的州设立一个，人口多的州设立多个，根据投保人不同的医疗风险系数制定保费价格，对医疗保险服务公司财务、质量、营运进行监管。雇员超过5000的大公司可以自行单独设立公司医疗购买联合体（Corporate Health Alliance），功能和地区医疗购买联合体一样。享受医助（Medicaid）福利的低收入家庭将全部转到新的体制下，但是保留联邦医保（Medicare）、荣军医疗（Veteran Health System）和原居民医疗福利（Indian Health Services）。
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当时无医疗保险的人口估计在3700万，占全国人口的15％。要突然为这么多人提供医疗保险，资金问题如何解决呢？克林顿政府认为资金可以主要通过进行改革提高效率，减少浪费，压低成本来取得。另外可以把卷烟税增加每包0.75美元。
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改革方案中还包括了一些财政制度之外的很多其他措施，包括增加全科保健医生数量，扭转医疗费率向专科医生的倾斜；研究和实施医疗质量和病人满意度的评估；增加医疗信息系统的投资和使用，运用信息技术提高医疗制度内的效率；改革医疗责任司法制度，在进行诉讼前必须经过协商调解等程序；限制诉讼律师的收费，不得超过原告最终获得赔款的1/3；严惩违规和欺诈行为；为某些特殊易感人群提供更快捷的医疗等。
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克林顿总统演讲和改革方案披露之初，民众和舆论的评论非常积极正面。从9月28日开始的几天后，第一夫人希拉里以医疗改革特别工作组组长的身份到国会山，为5个不同的委员会作听证，进行答问。11月20日，以“医疗保障法”为标题的法案正式提交到国会。然而此时，历来反对全民医疗的共和党和一些利益集团也已经做好了进攻的准备。
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共和党的智囊核心是比尔·克里斯托（William Kristol）。此人出身共和党智囊世家，擅长党派政治、意识形态斗争，曾任老布什的副总统丹·奎尔（Dan Quayle）的总事务长（Chief of Staff）。丹·奎尔经常词不达意，自相矛盾，屡屡被媒体引为笑柄，与比尔·克里斯托是个鲜明的对照。外界都称比尔·克里斯托是丹·奎尔的脑子。但是真正使比尔·克里斯托出名的是他以当时一介平民之身，凭借自己的谋略，团结了共和党各派力量，最终绞杀了克林顿总统的医疗改革计划。
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克林顿医改方案公布之后，比尔·克里斯托就撰写了一份备忘录，认为共和党必须“绞杀”（Kill）民主党主导的这次改革，而不是增补或是讨价还价。他警告说如果民主党医改成功，那么美国的中产阶级将进一步增加对政府的依赖性，并且视之为当然；同时占选民大多数的中产阶级将把民主党看做是自己利益的保护者，这将对共和党形成长期的威胁。这个备忘录在共和党上层圈子内被广泛传阅，迅速成为共和党的共识，坚定了他们极力反对改革决不妥协的决心。比尔·克里斯托之后又写了一系列备忘录，为如何阻止改革法案通过出谋划策。他还制定了反对改革的口号：医疗危机是无中生有（“There is no health care crisis.”）。此口号被共和党从上到下在媒体上不断重复，成为反对民主党医疗改革的号角。
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在旗帜鲜明的“绞杀”方针指引下，共和党方面各智库、各媒体机构、各利益团体，联合坚决反抗改革的医疗保险行业，开始开动舆论机器，向克林顿医改方案猛烈开火，攻击其软肋。他们的攻击点主要有两个。第一，他们声称克林顿改革方案低估了改革导致的医疗费用和政府开支的增加，并且那些改革带来的开支节省好处仅仅是个假设，毫无保证，最终民主党肯定会通过加税来支付。第二，克林顿的医改方案需要在联邦和州两级增设庞大重复的政府机构，对医疗价格、质量、组织、保险、营运、公众选择进行监管和非常具体的决策，这样整个医疗体系将掌握在官僚手中，民众的选择和利益受到官僚主义的侵蚀。这两个方面可以说是点中了克林顿医改的死穴，而且正好迎合了广大中产阶级不希望增税，不信任官僚机构的心理，一时间赢得了相当多的支持。因为一般中产阶级选民都有稳定的工作，有医疗保险，虽然他们也希望每个人都有医疗保障，但是不愿意为了其他人的医疗保障增加自己的税负。同时他们对现在已有的保险比较满意，对一种全新的、带有强制性的、由政府官僚控制的体系存在天然的恐惧心理。
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